Устройство степлера: Степлер. Виды и устройство. Работа и применение. Особенности

Степлер. Виды и устройство. Работа и применение. Особенности

Степлер – это компактный инструмент, предназначенный для проведения соединения различных элементов с помощью металлических скоб. Существует два типа степлеров – канцелярские и монтажные. Канцелярские предназначены для скрепления бумажных листов, а монтажные для соединения твердых материалов, плотность которых не препятствует прохождению крепежа.

Канцелярский степлер

Канцелярские степлеры обеспечивают сквозное закрепление листов бумаги скобами с последующим загибание их хвостиков. Благодаря этому надежность соединения существенно возрастает. Принцип работы данного устройства очень простой. Загружаемая в лоток подачи пластинка со скобами подвергается точечному давлению, в результате чего от нее одна откалывается. Она врезается в бумажные листы, прокалывая их насквозь, после чего ее хвостики упираются в специальную жесткую пластину, которая имеет углубления, что приводит к их загибанию под заданным углом.

Стандартный степлер канцелярского типа предназначен для работы со скобами высотой 6 и 8 мм. Их жесткость вполне достаточна для пробивания до 50 листов. Для более серьезных задач применяются большие устройства, работающие с высокими скобами, сделанными из толстой проволоки. Крупные степлеры рассчитаны для скоб высотой до 26 мм.

Крепеж для степлеров продаются упаковками. В каждой из которых находится по 20 пластин, состоящих из 50 соединенных в ряд скоб. Таким образом, пачки достаточно для проведения 1 тыс. фиксаций.

Для достижения качественного соединения листов бумаги в первую очередь важна не настолько сама конструкция степлера, сколько применение качественных расходных материалов. Дешевый инструмент, работающий с хорошим крепежом будет существенно лучше, чем дорогой, в которой установлено дешевые расходники. Все же нельзя сказать, что стоимость и качество самого инструмента не имеет значения.

Дешевые поначалу работают хорошо, но со временем начинают заклинивать в результате снижения эффективности пружины, которая подает скобы. Кроме этого, может деформироваться механизм выдавливания, в результате чего начинается воздействие не на одну скобку, а сразу на несколько. Как следствие инструмент забивается в результате одновременного выхода нескольких крепежей сквозь узкую щель подачи.

У большинства степлеров выдавливание скобы осуществляется напрямую специальной пластинкой, которая выдвигается при надавливании рукой на корпус устройства. Дорогие и крупные приборы, предназначенные для пробивания картона и большого количества листов, имеют более совершенную конструкцию. В них предусмотрена дополнительная пружина, которая выступает в роли усилителя. Специальный плечевой механизм повышает силу, полученную от нажатия, в результате чего выход скобы происходит с меньшим напряжением для рук.

Дополнительные возможности канцелярских степлеров

Канцелярский степлер на первый взгляд кажется совершенно простой конструкцией, которая вряд ли может иметь какие-нибудь дополнительные способы применения. Это не так. К примеру, мало кто знает о том, что пластинка, в которую упираются хвостики скоб перед загибанием, может переворачиваться. Она имеет два установочных положения. В первом технологические углубления для загибания хвостиков стоят близко друг другу, а во втором более широко. В первом положении скобы загибаются вовнутрь, после чего их хвостики плотно врезаются в соединяемые листы бумаги с противоположной стороны. Во втором положении пластинки, когда углубления расположены широко, скобы выгибается наружу. Такое скрепление применяется в тех случаях, когда нужно временно присоединить стопку бумаги, при этом в дальнейшем ее придется рассоединить. Данный способ крепления обеспечивает надежную фиксацию, но при этом для извлечения скобы понадобится минимум усилий.

Также многие модели канцелярских степлеров могут раскрываться, в результате чего их форма из острого угла превращается в прямую линию. Такое техническое решение в конструкции сделано с целью забивания скоб в поверхность без их загибания, что необходимо при закреплении бумажных листов к различным материалам. К примеру, инструментом в таком положении можно прикрепить объявление на доску или ствол дерева.

Некоторые разновидности инструмента имеют на противоположном конце выступающую заостренную пластинку. Она необходима для извлечения ранее забитых скоб. Для этого ее нужно загнать под установленную скобу и подтянуть степлер на себя. Стоит отметить, что такой способ довольно продуктивный, но не самый лучший. Гораздо удобнее воспользоваться специальным инструментом, который называется антистеплер.

Монтажные степлеры

Монтажный степлер применяется для прибивания скобами различных материалов. Надежность такого соединения ничем не уступает мелким гвоздям, при этом прибиваемый материал получает большую площадь прижима, чем это может обеспечить шляпка гвоздика или шурупа. Это особенно важно в тех случаях, когда нужно фиксировать ткань или полиэтиленовую пленку.

Существует три разновидности монтажных степлеров:

1. Механические.
2. Электрические.
3. Пневматические.

Механический степлер

Является самым популярным. Этому способствует его низкая стоимость, благодаря чему его может позволить себе каждый. Им можно воспользоваться в любом месте, поскольку он не нуждается в подключении к электрической сети или компрессору. Его конструкция очень простая и имеет много общего с канцелярским степлером. Единственное отличие заключается в том, что у монтажных моделей имеется значительно более мощная пружина, возведение которой для осуществления удара по скобам осуществляется специальным механизмом с ручкой. При сжатии ладонью пускового механизма осуществляется одно срабатывание.

Нужно отметить, что механический степлер довольно часто не справляется с поставленной задачей. Используемая в нем пружина со временем изнашивается и становится более мягкой. Как следствие, скоба может входить в материал лишь наполовину. Зачастую она перекашивается в сторону и просто деформируется. Данные проблемы особенно часто встречаются у дешевого сегмента. Что касается дорогих устройств, то они служат значительно дольше. Недостаток всех механических степлеров заключается в необходимости прикладывания существенных усилий для забивания каждой скобы. Если нужно сделать несколько десятков креплений, то это не проблема, но когда приходится работать долго, то рука сильно устает.

При работе с механическим монтажным степлером нужно учитывать, что не стоит одновременно укладывать в загрузочное гнездо больше одной пластинки скоб. Даже в том случае, если в инструменте была использована часть расходников, пока они полностью не закончатся, добавление других скобок не рекомендовано. Это связано с тем, что будет нарушена оптимальная ширина хода сдавливающей пружины подачи. В результате со временем она начнет надавливать все хуже, что приведет к заклиниванию скоб внутри лотка.

Электрический степлер

Тоже имеет в своей конструкции пружину. Ее возведение осуществляется от действия электрического привода. Благодаря этому работать с такими устройствами существенно легче, хотя непосредственно сам инструмент более тяжелый, чем механический. Нужно отметить, что несмотря на снижение нагрузки на руки, такие устройства имеют и свои недостатки. В первую очередь это касается электрического провода, который постоянно мешает. Сравнительно недавно появились модели, работающие на аккумуляторе, которые не нуждаются в подключении к сети. Это существенно расширило диапазон работы подобных приборов, но все же привело к увеличению веса инструмента.

Электрические устройства относятся к более дорогому ценовому сегменту, чем ручные. Они обладают высокой производительностью, поэтому зачастую используются на различных производствах. В частности, их применяют при обивке мебели. Особенно такой инструмент полюбился мастерам, которые занимаются перетяжкой мебели на дому у клиента. Использование такого степлера позволяет работать быстро, и отпадает необходимость ношения компрессора, который необходим в случае применения более мощного оборудования пневматического типа.

Электростеплер имеет дополнительную степень защиты для предотвращения случайного вылета скобы при нажатии на кнопку. Перед заправкой электрического степлера необходимо отключить его с розетки. В противном случае существует риск получения травмы. Кроме того, многие модели имеют механизм блокировки, который не позволит открыть лоток для установки пластинки с крепежом, пока прибор подключен к сети. На отдельных устройствах имеется специальная кнопка «rev», позволяющая перевести прибор в безопасный режим и открыть загрузочный лоток.

Пневматический степлер

Выдавливает скобы за счет подачи сжатого воздуха от компрессора. Это довольно легкий прибор, который обеспечивает высокую скорость забивания. Такие устройства обычно можно встретить на производствах. С их помощью сколачивают мебель, прикрепляют обивку, а также проводят упаковку различных предметов в обрешетку для перевозки или хранения. Пневматические устройства имеют высокую силу, поэтому способны пробить очень твердые материалы. В связи с этим при работе с данным типом необходимо точно следовать правилам безопасности.

Похожие темы:

Как пользоваться мебельным степлером: устройство, работа, советы

Мебельный степлер является достаточно универсальным инструментом, с помощью которого можно не только выполнить процедуру по обивке мебели, но и ряд других строительных операций.

На сегодняшний день существует несколько видов подобного оборудования, отличающегося между собой по принципу работы:

• пневматический,
• электрический,
• ручной.

Пневматический степлер используют в промышленности, а электрический и ручной — в быту. Модели, относящиеся к последнему типу, являются наиболее распространёнными в мебельной промышленности в виду своей мобильности и простоты эксплуатации. Давайте именно на таком примере рассмотрим принцип работы, эксплуатации и ремонта мебельных степлеров.

Однако перед тем, как перейти к данной процедуре, хотелось бы сказать несколько слов о скобах и их разновидностях.

Характеристика и виды мебельных скоб

Основным показателем, на который ориентируются при выборе скобы, является её глубина. В зависимости от характера производимых работ, данный показатель может варьироваться в пределах от 4 до 14 миллиметров.

Так, к примеру, для того, чтобы осуществить процедуру обивки мебели тканью, достаточно будет скобы с глубиной равной 8 миллиметрам, тогда как для фиксации более толстых материалов следует подбирать скобу с большей глубиной.

Также, в зависимости от габаритных размеров, скобы подразделяются на следующие типы:

• 53 – является самым распространённым. Скобы данного типа имеют ширину 11,4 миллиметра и толщину равную 0,7 мм. Глубина данного крепёжного элемента варьируется в пределах от 4 до 14 миллиметров;
• 140 – обладающий следующими характеристиками: ширина – 10,6 миллиметра, толщина – 1,2 мм, глубина – аналогичная предыдущему типу;
• 36 – такая маркировка обозначает, что степлер может стрелять скобами, имеющими полукруглую форму и применяющимися, в основном, для монтажа кабеля;
• 300 – это специальные гвозди, предназначающиеся только для степлера.

При выборе скобы следует также учитывать структуру материала, из которого она изготовлена.

Обычные стальные скобы отлично подойдут для работы с обычной древесиной. Однако, если вы имеете дело с древесностружечными плитами или фанерой, то следует приобрести скобы, сделанные из закалённой стали, так как обычные могут просто согнуться.

Схема мебельного степлера

Ручной строительный степлер имеет магазин, в который загружается обойма со скобами или специальными гвоздями. По скобе бьет боек, который крепится к ударнику. Размер бойка в инструменте зависит от габаритов используемых расходных материалов (скоб). Ударник, в свою очередь, касается пружины, степень сжатия которой регулируется специальным винтом. Гашение удара производится с помощью амортизатора, который находится внутри степлера.

Устройство степлера смотрите на схеме:

Устройство степлера с витой боевой пружиной

Витая боевая пружина устанавливается на недорогих моделях.

Ручной степлер с пластинчатой (рессорной) боевой пружиной

Степлер с пластинчатой пружиной более мощный и дорогой.

Как пользоваться степлером

Заправка

Для того, чтобы осуществить заправку степлера скобами (т.е. зарядить скобострел), необходимо, сперва, отодвинуть пружину, предназначающуюся для их прижимания. Сами скобы размещаются в специальном жёлобе, в который, собственно, их и необходимо разместить. После этого пружина ставится на место. Инструмент полностью готов к работе.

Видео: как заправить степлер скобами

Теперь вы знаете, как вставить скобы в степлер, можем переходить непосредственно к работе.

Выстрел

Для того, чтобы зафиксировать необходимый элемент, следует плотно приложить устройство к тому месту, куда планируется забить скобу. После этого, не отрывая устройство от поверхности, необходимо нажать на кнопку (рычаг) пускового механизма. В случае успешного проведения данных манипуляций вы услышите характерный звук и увидите скобу, вошедшую в материал.

Советы и рекомендации

Для того, чтобы обезопасить себя при работе со строительным степлером, следует придерживаться некоторых правил:

• В случае использования механической модели устройства, необходимо произвести регулировку винтового регулятора. Выполнять данную операцию следует на куске чернового материала путём вращения винта от минимума к максимуму. Если скоба вошла до конца с первого выстрела, можно приступать к работе на «чистовике». В противном случае, требуется повторная регулировка;
• Для того, чтобы вбить скобы на одинаковом расстоянии, следует предварительно пометить необходимые места карандашом или шариковой ручкой;
• Придерживайте материал свободной рукой, дабы при выстреле он не сместился с заранее намеченного места;
• Следите за количеством скоб в «магазине», чтобы не остаться без единого крепёжного элемента в самый неподходящий момент;
• После окончания работы зафиксируйте рукоятку предохранителем во избежание самопроизвольного или случайного выстрела.

Кроме всех вышеперечисленных советов, вам также может потребоваться помощь по ремонту данного строительного инструмента, так как степлеру, впрочем, как и любому другому оборудованию, свойственно ломаться.

Ремонт

Наиболее распространённой причиной выхода из строя степлера является поломка ударного механизма. Однако, для того, чтобы до него добраться, следует сперва разобрать инструмент. Сделать это можно, выполнив ряд несложных операций:

• Демонтируйте регулировочный винт;
• Удалите пружину;
• Снимите кожух защиты;
• Уберите штифты;
• Снимите стопорные шайбы.

Если по списку действий вам непонятно, как разобрать степлер, то увидеть это вы сможете ниже в видео.

После совершения всех вышеперечисленных манипуляций вы сможете увидеть ударник, который, в большинстве своём, выходит из строя из-за выработки своего ресурса.

Для того, чтобы осуществить ремонт данного элемента, следует извлечь его, установить в тиски и при помощи обыкновенного напильника придать ударнику первоначальную форму.

Всё, ремонт окончен, а инструмент опять находится в полной боевой готовности.

Советы, почему не работает степлер и как исправить:

• Если ваш инструмент не достреливает (не добивает) скобы, то попробуйте подтянуть пружину, возможно она ослабла;
• Если строительный степлер гнет скобы — попробуйте отрегулировать болт натяжения пружины (расслабить или затянуть, поэкспериментируйте). Еще одна вероятная причина неисправности — несоответствие типа скоб структуре материала — для ДСП и фанеры рекомендуется покупать скобы из закаленной стали;
• Если скобы не выходят из степлера, а гнутся и застревают внутри — возможно, боек (язычок), который их толкает, округлился и его надо подточить;
• Если сам механизм работает, а скобы не выстреливает — возможно, не захватывает скобу, стерся боек. Попробуйте подпилить боек и повернуть другой стороной демпфер.

Как отремонтировать скобострел своими руками смотрите в видео.

Видео: ремонт степлера своими руками

Как разобрать мебельный степлер, что делать если он заклинил. В чем может быть причина, что делать если строительный степлер не выстреливает скобы:

В видео в режиме реального времени по шагам показано, как разобрать степлер, в чем может быть причина поломки и как ее исправить своими руками, а также как собрать степлер.

Видеообзор степлеров

Так же можете посмотреть небольшое видео по обзору мебельных степлеров, а так же принцип их заправки, настройки и работы с ними:

Всем домашним мастерам удачи, будут вопросы — пишите!

Особенности выбора канцелярского степлера: принцип работы, критерии выбора

О том, что такое степлер, знают многие. Этот полезный аксессуар можно встретить на столе не только школьников и студентов, но и офисных работников, а также предпринимателей. Большую популярность он приобрёл благодаря простому устройству. С помощью этого инструмента вы можете, приложив небольшое усилие, соединить листочки бумаги и картона посредством железных скоб.

Общая информация

Если вас давно интересует вопрос, какой степлер лучше выбрать, то вам вначале не помешает узнать, как устроен этот инструмент для скрепления бумаг.

Принцип работы

В его конструкции имеется металлический желоб для вставки скоб. Для их продвижения вперед предусмотрена специальная пружина или пластина. Последний вариант считается более практичным, поскольку пружина со временем начинает растягиваться и в один прекрасный момент может соскочить с крючков, на которых она закреплена.

Благодаря пластине перемещающий скобы язычок будет плавно работать. Главная его задача заключается в том, чтобы обойма из скоб постоянно находилась у края. Толкательный язычок обычно делают из металла или пластика. И лучше всего, если это будет первый вариант, который отличается повышенной надежностью.

Загрузка степлера

Перед работой скобы нужно поместить во внутренний механизм, после чего, когда вы будете резко нажимать на устройство, из него будут выстреливать скобы и скреплять листы. Когда все скобы обоймы будут израсходованы, для продолжения работы нужно просто вставить новую.

Обычно в полнозагрузочные модели степлеров приходится вставлять одну новую пластину зажатых скоб. Однако есть модели, для замены в которых закончившихся скоб достаточно и половины обоймы. Понять, как работают карманные

и офисные версии степлеров и сколько им требуется скоб, несложно. Вы легко разберетесь, как поменять пластины, для чего вам даже не потребуется искать схему устройства канцелярского степлера. Нужно только поднять верхнюю крышку и вставить в желоб новую обойму.

Также магазины канцелярских товаров предлагают и степлеры с фронтальной загрузкой. У таких моделей на корпусе расположена специальная кнопка, при нажатии на которую высвобождается пружина механизма, и желоб выезжает вперёд.

Определенные трудности по замене скоб могут возникнуть у владельцев профессиональных устройств. Среди них есть такие модели, которые позволяют загружать 7 видов скоб. Но у них есть одна особенность — они дают возможность пользователям по своему усмотрению выбирать глубину скрепления.

Разновидности

Сегодня производители выпускают множество разновидностей устройств для скрепления бумаг. Из редких вариантов следует выделить карманные степлеры. От всех прочих это изделие отличается компактными размерами, которые позволяют разместить этот степлер на ладони. Чаще всего корпус у них выполнен из пластмассы. Используя такой инструмент, можно одновременно прошить небольшое количество листов бумаги.

Популярностью у потребителей такие изделия пользуются благодаря невысокой стоимости. Однако прежде чем вы решите его приобрести, вы должны узнать, что для интенсивной работы они не подходят. Если вы будете им пользоваться слишком часто, то очень скоро он выйдет из строя, и вам придется подыскивать ему замену.

Сотрудники офисов чаще всего приобретают настольные степлеры. Но следует знать, что соединять с их помощью листы бумаги на весу не стоит. Они должны быть расположены на твердой, ровной поверхности. Если внимательно рассмотреть их корпус, то в нижней части можно увидеть специальное антискользящее покрытие, которое не дает им перемещаться по столу даже во время нагрузки.

Большой степлер канцелярский выделяется среди своих собратьев крупными габаритами. В его конструкции используется специальный рычаг, выполняющий роль главного рабочего элемента. Надавливая на него, можно скрепить необходимое количество листов бумаги. Самые мощные модели могут одновременно соединять не более 260 листов. Нередко в них производители добавляют специальные приспособления для извлечения погнутых скоб. Также есть модели со специальной фиксирующей планкой, которая позволяет пользователю самостоятельно выбирать глубину скрепления.

Типы сшивания

Канцелярские степлеры можно разделить по методу скрепления листов. Среди них самым распространенным вариантом, которым часто пользуются офисные сотрудники, являются устройства закрытого типа сшивания. В процессе работы этот инструмент загибает края скобы внутрь. Это способ обеспечивает наиболее надежное соединение листов. Поэтому неудивительно, что такие степлеры пользуются наибольшей популярностью.

Ещё бывают степлеры открытого типа. От устройств с закрытым методом сшивания они отличаются тем, что загибают скобы наружу. Они незаменимы, когда требуется временно прошить бумажные листы. В дальнейшем скрепленные листы без труда разъединяются, и на них не остаётся никаких следов.

Некоторые офисные сотрудники иногда приобретают для работы степлеры с прямыми скобами. Их имеет смысл использовать, когда возникает необходимость зафиксировать листы бумаги на специальной доске с мягкой поверхностью. К примеру, это может быть основание, выполненное из пробки.

Дополнительные опции

Покупая канцелярский степлер, мало кому в голову может прийти, что его можно дополнительно усовершенствовать. Однако это не так, и подтверждением тому являются новые модели, которые регулярно выпускают производители с целью повышения удобства их использования.

• Если вы хотите получить в свое распоряжение одну из таких моделей, то советуем при выборе степлера убедиться, что внизу корпуса присутствуют пластиковая подножка или прорезиненные вставки. Они помогут защитить поверхность стола от царапин и других механических повреждений.
• Некоторые модели могут быть дополнительно оснащены таким полезным приспособлением, как дестеплер. Основное его предназначение — разгибание скоб. Оно может потребоваться в том случае, если вы решите разъединить некогда скрепленные листы бумаги. Конечно, вы можете использовать для этого ножницы или ногти, однако это делать не совсем удобно, да и после такого «варварского» способа листы уже не будут выглядеть столь же эстетично, как раньше.

Ремонт устройств

Если спустя несколько месяцев активной эксплуатации ваш карманный или настольный степлер вышел из строя, то правильнее будет приобрести вместо него новый. Но иногда с этим инструментом случаются неполадки, которые можно устранить, не прибегая к кардинальным мерам.

• Для начала вам следует разобрать инструмент — для этого снимите корпус и вытащите обойму из жёлоба. Это поможет вам убедиться, что в месте выхода находится несколько застрявших скоб, из-за которых прибор не может правильно работать. Чаще всего именно из-за этого степлеры перестают нормально функционировать.
• Для восстановления работоспособности устройства нужно вытащить все застрявшие скобы. Чтобы вам было проще это сделать, советуем воспользоваться пинцетом или тонкой отверткой. Но будьте осторожны: старайтесь не задеть жёлоб, пружину и толкатель, которые можно очень легко сломать.
• Теперь можно приступать к сборке степлера. Сперва установите на прежнее место пружину, за ней корпус и надавите на верхнюю часть, совместив прежде ее с нижней, с такой силой, чтобы они соединились.

Как выбрать степлер?

Чтобы вы остались довольны работой канцелярского степлера, первым делом нужно выяснить, для каких целей вы собираетесь его использовать. Только зная, для каких задач вам требуется этот инструмент, можно быть уверенным, что вы сделаете верный выбор.

Чтобы вы не допустили ошибки с выбором этой канцелярской принадлежности, во время изучения разных моделей вам следует учитывать следующие характеристики:

1. При выборе степлера советуем в первую очередь обратить внимание на пружинный механизм, который в момент нажатия на него делает «выстрел» скобой, направляя ее в бумагу. Именно от него зависит надежность работы устройства. Во многих моделях этот элемент выполнен в виде бегунка, прижимающего магазин, который прочно зафиксирован в верхней части устройства при помощи пружины. В мощных моделях вместо пружины используется стальная пластина, что позволяет степлеру служить дольше. В случае выхода из строя пружины вместо неё можно использовать пластиковую ленту, хотя она не отличается долговечностью и используется преимущественно в дешевых версиях.
2. Еще один важный элемент, на который вам следует обратить внимание при выборе — привод. В зависимости от его типа исполнения бывают механические и электрические степлеры. Для работы в офисе лучше всего приобрести устройство с электрическим приводом, которое за минуту рабочего времени может сшить до 20 листов.
3. Для быстрого и правильного сшивания листов вам нужно не только правильно выбрать степлер, но и скобы для него. В решении этого вопроса рекомендуем ориентироваться на производителя: покупайте расходный материал той же компании, что и приобретенный вами степлер. Работа инструментом, в который были заряжены скобы, не соответствующие инструкции, может вас сильно огорчить. В лучшем случае листы бумаги будут неаккуратно скреплены или в них застрянут скобы, а в худшем — устройство просто выйдет из строя.
4. Скобы для степлера должны быть подходящего размера. Чтобы не ошибиться, ориентируйтесь на мощность устройства. Для более мощных моделей потребуются более толстые скобы.

Заключение

Степлер — одна из самых популярных канцелярских принадлежностей, которую активно используют люди различного рода занятий. Этот инструмент имеет довольно простое устройство, но, несмотря на это, весьма эффективно выполняет свою главную функцию — скрепляет листы бумаги. Однако неправильно думать, что он будет работать у вас годами.

Если используемая вами модель не соответствует задачам, то довольно скоро даже самый надежный степлер от именитого производителя выйдет из строя. Поэтому вам следует с особым вниманием подойти к вопросу выбора этого приспособления. Учтите, что это приспособление должно не только отличаться высокой надежностью, но и быть удобным в эксплуатации. Поэтому обязательно уделите внимание его эргономическим показателям.

Также вы не должны забывать о том, что лишь при использовании по прямому назначению он сможет долго вам прослужить. Не стоит его перегружать, скреплять им слишком много листов, иначе это приблизит момент его поломки.

почему мебельный степлер не до конца забивает скобы? Как починить пистолет своими руками, если он не выстреливает? Причины и устранение неисправностей

Ремонт степлера, используемого в домашних условиях для решения различных задач, всегда начинается с поиска причин, по которым произошла поломка. Провести диагностику и устранение неисправностей, понять, почему мебельный инструмент не до конца забивает скобы, помогает точное следование инструкции. Подробный рассказ о том, как починить пистолет своими руками, если он не выстреливает, позволит разобраться во всех тонкостях ремонтных работ.

Устройство конструкции

Мебельный или строительный степлер, также именуемый пистолетом или стробострелом, представляет собой простое пружинное устройство, при помощи которого происходит стыковка скоб с материалом. Воздействие осуществляется вручную, путем нажатия на рычаг. При подаче усилия на него пружина приводит в действие механизм. Скоба подвергается ударному воздействию, входит в материал, закрепляясь в нем.

Все степлеры имеют в своей конструкции следующие элементы:

• рукоять с подвижным ходом;
• регулировочный винт для подачи усилия на пружину;
• взводитель;
• транспортировочную рукоятку;
• ударник;
• амортизатор.

Корпус изделия изготавливается из металла или его комбинации с пластиком. Кроме того, внутри присутствует сразу несколько пружин — цилиндрическая боевая, возвратная, фиксирующая магазин, и еще одна для натяжения взводителя. Винт, отвечающий за регулировку, обычно находится в вертикальной плоскости по отношению к поверхности. В более редких случаях используется вариант, в котором он расположен под рукоятью.

Что делать, если степлер не до конца забивает скобы?

Наиболее распространенной проблемой в эксплуатации степлера является неполное вхождение скобы в материал. Причина проблемы обычно заключается в неправильной регулировке натяжения пружины. Чтобы починить инструмент своими руками в этом случае, не понадобится много времени. Заметив, что степлер не добивает используемые скобы, нужно остановить работу, а затем отрегулировать винт, отвечающий за натяжение пружины.

Усилив натяжение, можно повысить силу воздействия. Соответственно, степлер, который плохо пробивает материалы, станет работать лучше. Регулировочный винт, в зависимости от типа конструкции инструмента, располагается перед рукояткой или под ней. Он может разболтаться в процессе эксплуатации, ослабив натяжение.

Иногда проблема плохого вхождения скоб в материал имеет более прозаичные объяснения, не связанные с регулировкой. Пружина может растянуться или сломаться. В этом случае придется производить ее замену.

Как отремонтировать в других случаях?

Многие случаи поломки степлеров довольно типичны. Чаще всего они связаны с отсеком, в котором находятся скобы. Если в нем вылетела пружина или произошло засорение выходного отверстия, ждать штатной работы от инструмента не придется. Самые распространенные причины поломок, их признаки и способы устранения стоит рассмотреть более подробно.

Если скобы не выстреливают

Самая очевидная причина — отсутствие скоб в магазине строительного пистолета. Нужно проверить отсек — возможно, расходные материалы закончились. Также иногда причиной проблем становится несоответствие размерных параметров. Если расходные материалы не подходят к конкретной модели или их установка произведена с нарушениями, придется повторить все необходимые действия, исправив ошибки.

Мебельный пистолет имеет множество элементов, сбои в работе которых приводят к отказу оборудования от штатной работы. Скобы не вылетают, если выходное отверстие засорено. Так бывает при выборе слишком мягких или неподходящих по размеру расходных материалов. Металл сминается под давлением, засоряя отверстие. Следующие скобы просто не могут свободно выйти при подаче — необходимо остановиться, прочистить сформировавшуюся «пробку», а затем продолжить работу.

Также при использовании инструмента можно столкнуться со следующими проблемами.

1. Застревание досылающего механизма. Он находится в отсеке для скоб, должен обеспечивать свободный ход внутри отсека. При недостаточном количестве смазки прижимной элемент застревает, подаваемое усилие оказывается недостаточным. Решить проблему можно, использовав каплю машинного масла. Предварительно придется открыть отсек со скобами, вынуть их, а затем нанести смазку на проблемный участок.
2. Сгибание и сминание расходного материала. Скобы в этом случае выходят, но не втыкаются в материал достаточно глубоко. Связано это со слишком твердой структурой основания. Решить проблему помогает замена скоб на более прочные, а также изменение их длины в сторону уменьшения. Короткие ножки легче закрепятся в твердом основании, при этом будут держать материал не хуже.
3. Удвоение элементов. Исправный степлер имеет боек, отвечающий за выпуск скоб. При его деформации происходит нарушение его штатной работы. Боек сплющивается или немного отгибается, его приходится менять или восстанавливать путем ударного воздействия. При этом придется разобрать весь инструмент.

Это основные проблемы, связанные с нарушением работы степлера. Но есть и другие признаки неисправностей — не такие явные. Они также заслуживают внимания, поскольку без поиска решения добиться успеха в работе с инструментом будет достаточно сложно.

Скобы постоянно застревают

Ситуация, при которой на одну удачно закрепленную скобу приходится сразу несколько застрявших, довольно часто встречается при длительной эксплуатации степлера. Связано это все с тем же износом или деформацией бойка. Даже небольшое увеличение просвета приводит к тому, что скобы будут в него попадать в большем количестве или застревать. Поначалу частота проявления проблемы будет не слишком высокой, в дальнейшем деформация усилится.

Устранить неисправность в этом случае можно даже в домашних условиях. Для начала придется полностью разобрать степлер при помощи тисков, молотка и пассатижей, отвертки, напильника.

Порядок работ будет следующим.

1. Открыть магазин со скобами, извлечь из него содержимое.
2. Вывернуть регулировочный винт. Он должен полностью выйти из корпуса инструмента.
3. Через образовавшееся отверстие извлечь регулировочную пружину.
4. Разобрать корпус. Для этого с каждого штифта снимается запорная шайба. После можно вынуть крепежные элементы из их гнезд. Обычно достаточно извлечь только 2 штифта, возле бойка.
5. Извлечь ударный механизм из корпуса. Изучить боек на предмет наличия повреждений. Особое внимание следует уделять признакам деформации, отклонениям от плоскости. Выправить изгиб или сплющивание бойка помогут тиски, при появлении неровностей и зазубрин понадобится обработка напильником.
6. Собрать отремонтированный инструмент. Ударный механизм перед установкой рекомендуется смазать маслом, применяемым в обслуживании швейных машинок. После этого можно поместить в магазин скобы, опробовать инструмент в работе. Если сборка проведена верно, проблем не возникнет.

При более серьезном повреждении в инструменте может оторваться упор, с которым контактирует пружина при сдавливании. В этом случае речь идет о полной замене ударного механизма. Даже приварив отколовшуюся деталь, невозможно гарантировать, что она сможет выдержать значительные нагрузки.

При рессорном типе пружины проблема с застреванием или удвоением выпускаемых скоб решается другим путем. В этом случае необходимо изготовить из металла пластину П-образной формы. Она прокладывается между досылателем и фиксирующим механизмом, исключая свободный ход элементов. Степлер будет работать более эффективно.

Скоба выстреливает в виде буквы «М»

Иногда степлер гнет скобы посередине, придавая им вид литеры «М». В этом случае ремонт самого инструмента обычно не требуется. Инструмент загибает слишком длинные скобы, просто не обеспечивая достаточно плотную фиксацию бойка при ударе. Проблема решается максимально легко – заменой выбранного расходного материала. Нужно взять скобы с более короткими ножками.

При сохранении признаков сминания крепежных элементов по центру придется разобрать инструмент. В этом случае наиболее вероятным источником проблем станет боек. При его стачивании, износе плотность контакта скобы с ударником теряется. Исправить положение помогает обработка металлической поверхности поврежденной детали напильником с мелкозернистой поверхностью. Важно не снимать слишком много металла, чтобы избежать снижения силы удара.

Рекомендации

Меры профилактики помогают избежать поломок в тех случаях, когда степлер длительное время остается без нагрузок. Отправляя инструмент на хранение, важно позаботиться об ослаблении натяжения пружины. Регулировочный винт раскручивается на максимальную длину. Это позволяет исключить преждевременный износ пружинного элемента.

После хранения нужно будет дополнительно отрегулировать инструмент. Подстройка натяжения пружины производится до тех пор, пока скобы не будут правильно входить в поверхность материала. После длительного простоя нужно предварительно смазать механизм бойка. Для этих целей хорошо подходят миниатюрные масленки, используемые в обслуживании швейного оборудования.

Порядок смазывания будет следующим.

1. Полностью вывинтить регулировочный крепеж. В освободившееся отверстие залить 1-2 капли масла.
2. Установить крепеж на место. Завернуть его до упора, совершить 2-3 «холостых» нажатия с пустым магазином.
3. Открыть блок, в который устанавливаются скобы. В прорезь ударного механизма добавить смазку. Повторно совершить 3-4 нажатия, распределяя масло внутри инструмента. Степлер в этот момент нужно держать перевернутым, чтобы исключить разбрызгивание смазочных материалов.
4. Установить скобы. Провести тестирование работы устройства.

Стоит учесть, что даже при штатной работе степлера повторять процедуру смазывания придется не реже, чем 1 раз в 3 месяца. Это существенно сократит износ деталей, предотвратит их истирание, образование ржавчины.

О том, что делать, если степлер не забивает скобы, расскажет следующее видео.

какой лучше выбрать, как пользоваться, заправить скобы, почему не работает и как отремонтировать

Строительные степлеры ещё называют мебельными. Они находят всё большее применение в строительстве, мебельном производстве и хозяйстве. Используются для пробивания и скрепления различных материалов. Инструмент упрощает выполнение многих операций. Чтобы рука не уставала, в отдельных видах предусмотрен аккумулятор, подключение к сети или пневматический механизм. За счёт этого работа значительно ускоряется. Для многих моделей степлеров в качестве расходного материала, помимо обычных скоб, используются гвозди и круглые скобы для крепления проводов. Сила удара и глубина пробивания контролируется специальными регуляторами. Это увеличивает точность работы. Чтобы выбрать и эксплуатировать такое устройство правильно, следует знать некоторые нюансы.

Принцип работы и назначение строительных степлеров

Степлером называют устройство для крепления листового материала к основанию. Строительный степлер внешним видом похож на пистолет.

Строительный степлер

Действие его напоминает забивание гвоздей молотком. Для воспроизведения удара нужно нажать на курок или рычаг взвода, в зависимости от вида инструмента. А потом отпустить курок. С помощью системы пружин, находящихся в корпусе пистолета, скоба из обоймы подаётся в выходной канал и моментально загоняется в материал. В момент отпускания курка и происходит передвижение скобы к выходу. Поэтому в пассивном состоянии степлера оснастка уже готова к забиванию. В одних моделях лапки скобы загибаются, в других просто вбиваются. В качестве оснастки могут использоваться не только скобки, но и гвозди. Особых усилий прилагать не нужно, поэтому процесс лёгкий и быстрый. Им могут пользоваться женщины и пожилые люди.

Степлер в работе

Степлер предназначен для выполнения двух типов задач, что расширяет области применения инструмента:

• прибивание одной детали к другой. В качестве основы идёт пластик, дерево, фанера, ДСП. Прикрепляемой деталью служит любой материал, который пробьёт степлер: ковролин, доски, плинтуса, вагонка ;

  Прибивание досок степлером

• сшивание деталей: плёнки, металлической сетки, картона, обивочных материалов. В этом случае края скобок загибаются за счёт использования прижимной платформы.

  Степлер для сшивания деталей с загибом края скобок

И в том, и в другом случае крепление надёжно. Для повышения его стойкости к деформациям используется расходный материал, в котором заточка выполнена несимметрично, или покрытие расплавляется.

Степлеры применяются в разных отраслях:

• в строительстве;

  Степлер в строительстве

• при ремонте помещений;

  Прибивание плинтусов степлером

• для производства мебели;

  Перетяжка мебели обивкой с помощью степлера

• при прокладывании кабеля;

  Прибивание кабеля степлером

• в производстве упаковочной тары;

  Сшивание картона степлером

• для изготовления парников на дачном участке.

  Изготовление парников с помощью степлера

Виды мебельных степлеров

Разновидности степлеров по типу прилагаемого усилия:

• механические или ручные. Приводятся в действие усилием руки. Малая мощность является недостатком таких устройств. Но есть и достоинства: лёгкие, дешёвые, компактные. Механические степлеры надёжны в работе, так как состоят всего лишь из корпуса, рычага и пружинного механизма. Бывают двух видов:
  • рычажные. Для забивания оснастки нужно нажимать на рычаг;

    Рычажный степлер

  • молотковые или ударные. Для срабатывания устройства необходимо замахнуться и ударить, как молотком. Поэтому такие степлеры не используются для работы в узких местах. Ведь не всегда есть возможность сделать замах. И точность удара снижается. Но молотковый степлер незаменим при работе на высоте, когда нет возможности прижать степлер к поверхности и нажать на рычаг. Нужно только ударить, и скоба забита;

    Молотковый или ударный степлер

• электрические. Могут быть двух видов:
  • аккумуляторные. Удобны тем, что мощнее механических и не нужен электрический кабель. Но из-за наличия аккумулятора увеличивается вес и стоимость. Да и ресурс батареи ограничен количеством забиваемой оснастки;

    Аккумуляторный степлер

  • с подключением к сети. Нет разряжающейся батареи, но есть кабель, который нужно везде таскать. Или подключать к удлинителю;

    Сетевой степлер

• пневматические. Самые мощные степлеры. Работают за счёт давления сжатого воздуха. Имеют шланг для соединения с компрессором, а иногда и электрический кабель. Поэтому неудобны для бытового использования. Применяются на производстве и в строительстве. Имеют высокую стоимость.

  Пневматический степлер

Механические степлеры бывают:

• с витой пружиной. Имеет слабый выстрел. Позволяет работать только с мягкой древесиной. Даёт ощутимую отдачу в руку. Ресурс до 12000 выстрелов;

  Степлер с витой пружиной

• с рессорой. Имеет меньшую отдачу. Нужно прилагать меньше усилий для работы. Удар сильнее. Ресурс до 75000 выстрелов.

  Степлер с рессорой

Классы степлеров:

• бытовые. Это механические и дешёвые маломощные модели электрических степлеров;
• профессиональные. К ним относятся более мощные электрические и пневматические инструменты.

Виды степлеров по типу оснастки:

• скобозабивные. Используются для бытовых работ;
• гвоздезабивные. Применяются для профессиональной и бытовой деятельности. Работают с крупными скобами и гвоздями. Длина оснастки более 12 мм;
• универсальные. Могут работать с плоскими и круглыми скобками, гвоздями и шпильками.

Как выбрать устройство: советы профессионалов

Для оптимального выбора степлера нужно решить для себя следующие задачи:

• частота использования инструмента: каждый день или время от времени;
• места использования: помещение, улица. Есть ли там электричество;
• нужна ли вам точность забивания оснастки;
• материалы, с которыми планируете работать.

В зависимости от назначения и условий работы выбирайте тип степлера:

• для нечастой работы с нетвёрдыми материалами подойдёт механический степлер;
• если вам не требуется точность в установке скоб и есть возможность замахнуться, то подумайте о выборе ударного степлера. Он лёгок. Крепится к монтажному поясу;
• для большого объёма работ в местах, где нужна мобильность, присмотритесь к аккумуляторному инструменту;
• если будете работать в помещении с розеткой и не хотите переплачивать за аккумулятор, покупайте степлер с подключением к сети;
• если вам нужен стационарный мощный прибор, не задумываясь берите пневматический инструмент.

На какие характеристики обратить внимание при выборе степлера:

• наличие регулятора силы удара. У механического инструмента два вида регулирования: минимальный и максимальный или плавная настройка. У электрического до 6 режимов. Настройка производится программным переключателем. Чем тоньше материал, тем меньше сила удара, иначе образуются вмятины;
• двойной удар. Его имеют только электрические степлеры. Для твёрдых материалов применяется большая оснастка, которая не забьётся сразу. Механизм двойного удара сам это определяет и срабатывает второй раз. Если такого механизма нет, то вы сразу не увидите, что шляпки гвоздей не забились до конца;
• извлечение крепежа с помощью степлера. Если есть эта функция, то для удаления некачественно забитой оснастки не придётся это делать вручную или гвоздодёром;
• материал корпуса. Степлеры из конструкционной стали весят больше пластиковых;
• резиновые вставки на рукояти. Их наличие уменьшает отдачу инструмента, и рука меньше устаёт;
• тип аккумулятора:
  • никель-кадмиевые подходят для низких температур. Но имеют эффект памяти, поэтому быстро разряжаются. Их используют в недорогих моделях;
  • литиево-ионные. Дольше держат заряд, но хуже переносят механическое воздействие;
  • никель-металлгидридные. Лёгкие и имеют большой ресурс заряда;
• количество ударов. От этой характеристики зависит время работы аккумуляторных степлеров;
• мощность инструмента. От неё зависит количество ударов в минуту. С увеличением мощности растёт скорость работы устройства;
• вид крепежа. Выбирайте степлер с крепежом, который подходит для ваших целей.

Выбор скоб для степлера

При покупке скоб вы должны знать, какие скобы подходят к вашему степлеру. Тип оснастки указывается на упаковке, в инструкции и на корпусе инструмента. У скоб есть характеристики, которые надо учитывать при выборе:

• форма. Она может быть П-образной или полукруглой. Последняя используется для монтажа кабеля;

  Форма скоб

• тип заточки концов:
  • заточенные. Для забивания таких скоб требуется меньше усилий;
  • незаточенные. Чаще заминаются и не всегда забиваются до конца;
• размер оснастки. Гвозди и скобы для степлеров делятся на типы и обозначаются числом. Каждому типу соответствуют свои размеры:
  • высота H;
  • ширина L;
  • толщина W.

    Размеры скоб

Самый распространённый расходник — это П-образные скобы, имеющие маркировку «Тип 53». Нашли своё применение в перетяжке мебели текстильными материалами и в соединении изделий из дерева, фанеры, ДСП и оргалита. Скобы 140-го типа на втором месте по востребованности. Они короче и толще. Благодаря увеличенной площади соприкосновения с соединяемым материалом, уменьшают вероятность разрыва материала в месте крепления к основе. Поэтому они удобны при работе с тонкими деталями: тканями, плёнкой ПВХ, а также с деревом, фанерой, ДСП и оргалитом. Полукруглые скобы имеют два типа.

Типы полукруглых скоб

Тип скобы	Диаметр кабеля, мм	Толщина, мм	Высота, мм
S (28)	4,5	до 1,25	от 6 до 10
L (36)	6	1,25	от 9 до 11

Для степлера важны две характеристики: форма и размеры. А тип заточки вы выбираете для себя. По размеру оснастки можно судить о назначении степлера.

Примеры типов скоб и гвоздей для степлеров

Тип оснастки	Описание	толщина W, мм	ширина L, мм	высота H, мм
Тип 13 (H/19/37)	Плоские металлические скобы	0,7	10,6	6–14
Тип 53 (A/3/530)	Тонкие металлические скобы	0,75	11,4	4–18
Тип 140 (G/4/11)	Тонкие металлические скобы	1,25	10,6	6–14
Тип 48	Гвозди	2,8	1,65	14–25

Как зарядить скобы своими руками

Для заправки степлеров разных видов выполните следующие действия:

• обычный механический:
  1. Поставьте степлер на предохранитель.

     Предохранительмеханического степлера

  2. Откиньте фиксатор.

     Фиксатор механического степлера

  3. Извлеките толкатель с пружиной. Вставьте блок со скобами. Поставьте толкатель на место. Фиксатор установите в исходное положение.

     Заправка механического степлера

  4. Если фиксатора нет, то слегка нажмите на толкатель. Потяните его вниз и на себя.

     Толкатель механического степлера

  5. После установки скоб задвиньте его до щелчка;
• ударный механический:
  1. Нажмите на фиксаторы с двух сторон.

     Фиксатор молоткового степлера

  2. Поднимите металлическую крышку магазина.
  3. Вставьте скобки и защёлкните крышку.
• электрический:
  1. Отключите кнопку включения 1. Поверните степлер магазином вверх.

     Кнопка включения и рычаг

  2. Нажмите стопорный рычаг 2 и потяните его на себя. Выдвиньте лоток.
  3. Загрузите оснастку в полость. Верните всё в исходное положение;
• пневматический:
  1. Держите инструмент так, чтобы выходной отверстие не было направлено на людей. Откиньте стопор.

     Стопор магазина пневматического степлера

  2. Оттяните задвижку магазина.
  3. Вставьте оснастку. Верните задвижку и стопор обратно.

Как зарядить механическое устройство: видео

Настройка и регулировка

Степлеры разных видов настраиваются по-разному. Но принцип действия один: с увеличением толщины и твёрдости нужно увеличивать силу удара и степень нажатия.

• механический:
  • степлеры с витой пружиной регулируются специальным винтом. Степень нажатия меняется плавно;

    Регулировочный винт

  • степлер с рессорой имеет два положения регулятора нажатия;

    Двухпозиционный регулятор

• электрический:
  1. Включите кнопку питания. Установите регулятор в максимальный режим.

     Регулятор электрического степлера

  2. Сделайте несколько пробных ударов на черновой поверхности. В зависимости от материала подберите соответствующий режим регулировки;
• пневматический:
  1. Подключите шланг компрессора к ниппелю степлера.

     Ниппель

  2. Зарядите магазин оснасткой.
  3. Установите минимальное давление воздушной заслонкой. Сделайте пробные выстрелы. Регулируйте давление увеличением или уменьшением на 0,5 бар.

     Воздушная заслонка

  4. При работе следите, чтобы не превышался диапазон рабочего давления. Без надобности не увеличивайте силу удара. Это продлит срок службы инструмента.

Неисправности и ремонт строительных степлеров

Две частые поломки механического степлера — это холостой удар и слабый удар.

Устранение холостого удара

Причина кроется в выработке бойка. Он перестаёт цеплять скобу.

1. Извлеките оснастку.
2. Открутите регулировочный винт. Удалите пружину.
3. Снимите стопорные кольца шпилек. Извлеките шпильки.

   Стопорные кольца и шпильки

4. Снимите защитный кожух. Разберите ударный механизм.
5. На месте выработки бойка припаяйте пластину, подходящую по размеру.

   Выработка бойка

6. Обточите её.

   Обточенная пластина

7. Соберите всё в обратном порядке.

Устранение слабого удара

1. Извлеките пружину.
2. Возьмите короткий болт такого размера, чтобы резьба свободно входила в пружину. Толщина шляпки должна быть несколько миллиметров. Можно подставить гайку или шайбу.

   Болт в пружине

3. Пружина сожмётся в корпусе степлера и её упругость возрастёт.

Как устранить слабый удар: видео

Замена поршня в пневматическом устройстве

1. Откройте магазин и убедитесь, что в нём нет шпилек.
2. Ослабьте болты на задней крышке пистолета. Снимите крышку.

   Крепёжные болты крышки

3. Возьмите плоскогубцы. Аккуратно захватите пневмоцилиндр и извлеките его. Не повредите резиновую прокладку задней части цилиндра.
4. Достаньте поршень с демпфером. Новый поршень вставьте в цилиндр. На него наденьте демпфер.

   Поршень пневмоцилиндра

5. Вставьте поршень обратно и прикрутите крышку.

   Цилиндр с поршнем вставляем в степлер

Разбор пневматического степлера и замена поршня: как отремонтировать всё быстро

Степлером работать гораздо удобнее, чем молотком. Он незаменим в условиях ограниченного пространства. Инструмент просто настраивается и перезаряжается. Использование степлера значительно облегчает и ускоряет работу. Ознакомьтесь с характеристиками и особенностями выбора, чтобы подобрать устройство под свои потребности.

Наталья. В копирайтинге впервые. Оцените статью: Поделитесь с друзьями!

Виды, типы и размеры скоб для степлера

26.02.2018

Степлер – незаменимая офисная принадлежность, которая знакома практически каждому. Он идеально подходит для работы с документацией и многих других задач. Кроме того, сшиватель активно применяется в строительстве и ремонте. Однако без специальных скоб устройство становится бесполезной безделушкой, ведь именно они скрепляют материалы. Несмотря на их кажущуюся простоту, они отличаются как внешне, так и по функционалу.

Общая информация

Зачастую скобы имеют форму буквы «П». Большинство людей привыкло использовать их для скрепления бумаги. Однако они также применяются в процессе обивки мебели и стен, при креплении гипсокартона, на производстве упаковок и так далее. Основные преимущества скоб для степлера – это их  незаметность и надежность. Для удобства кончики изделий чаще всего заостряются. Благодаря этому, они легко пробивают поверхность.

Скобы чаще всего продаются блоками. Это значительно упрощает «загрузку» степлера. В первых моделях девайса их нужно было размещать по одной. Однако теперь для скрепления применяют клей. Полосы вставляются в специальный короб устройства и выталкиваются по одной при нажатии. Механизм каждого степлера рассчитан на определенный размер и форму скоб, что нужно учитывать при покупке.

Виды скоб

Стоит отметить, что скобы отличаются не только своими эксплуатационными показателями. По сути, основная их классификация зависит от разновидности степлеров, для которых они предназначены. Дело в том, что для разных целей требуются изделия разной толщины и прочности. Очевидно, что скобы для бумаги сломаются, если их попытаться использовать для деревянной доски. Именно поэтому разделяют несколько основных видов степлера:

• обычный и мощный канцелярский;

• строительный;

• электрический.

Существуют и более узкие категории скоб для степлеров, которые применяются на особом производстве, однако основные из них относятся к одному из перечисленных видов.

Формы скоб

Несмотря на то, что многие привыкли видеть скобы в форме буквы «П», существуют и другие варианты, которые используются гораздо реже. В целом, по данному признаку можно выделить всего 3 вида изделия:

• П-образные – прямоугольные, отличаются наибольшей популярностью и универсальностью;

• U-образные – выполнены в форме дуги, чаще всего используются при креплении проводов и кабелей;

• Т-образные – наименее распространенные, позволяют сделать максимально скрытое крепление, не несущее особой нагрузки.

Помимо основной формы, скобы могут отличаться по типу заточки кончиков. Чем более они острые, тем проще их использовать. Также могут отличаться и спинки: различают узкую, широкую и плоскую. Первые подходят для незаметных креплений, вторые – для более надежных работ (гипсокартон, ДСП), а третьи – для нетканых материалов.

Размеры скоб

Несмотря на классификацию, описанную выше, для многих существенным показателем является именно размер скоб. Неудивительно, ведь для разных степлеров они выполняются в особом формате. Здесь учитывается толщина проволоки, а также её форма. Всего существует несколько наиболее распространенных типов:

• Ширина 10 мм – вариант, который применяется для канцелярских целей. Чаще всего его можно увидеть в офисах, где им скрепляют листы бумаги;

• Ширина 24 мм – еще один формат для канцелярского степлера. Однако такой вариант позволяет объединять большее количество материала;

• Тип 53 мм – наиболее популярный. Толщина составляет 0.7 мм;

• Тип 140 мм – достаточно крупные скобы. Зачастую они применяются в профессиональной среде.

В целом, размер скоб влияет на прочность крепления. Существуют и другие вариации, которые менее популярны, но также используются для разных целей. Например скобы типа 4 (С) для строительного степлера, которые подходят как для пневмоинструмента, так и для электрических устройств.

Материалы для скоб

В производстве скоб принято использовать металлы. Благодаря разнообразию ресурсов, можно варьировать стоимость готовой продукции, прочность и другие характеристики. В большинстве случаев для изготовления используется 4 основных металла:

1.      Алюминий – наиболее экономный вариант. Его редко используют при работе с жесткими поверхностями и местами, которые должны выдерживать высокие нагрузки. Если при применении прикладывать слишком много усилий, такие скобы будут деформироваться. Главное их преимущество – стойкость к ржавлению;

2.      Медные скобы также часто применяются при работе с нежесткими материалами. Они тоже не ржавеют, но, из-за высокой стоимости, далеко не так распространены, как алюминиевые. Очень часто их используют для креплений под обои или штукатурку;

3.      Стальные – более прочные и практичные. Они могут быть закаленными или нет, что влияет на итоговую стоимость. К сожалению, такие скобы склонны к ржавлению;

4.      Оцинкованные – наиболее устойчивы. Большая часть фирменных скоб выполняется именно из этого металла. Благодаря своей надежности, они обеспечивают долгосрочное крепление.

Независимо от материала, скобы могут быть заточенными или нет. Первые лучше подходят для ручного степлера. Они позволяют работать без давления. Второй вариант наиболее практичен на автоматизированном производстве, где применяются электрические гаджеты.

Как вставить скобы в степлер

Для тех, кто не так часто взаимодействует с разнообразными степлерами, вопрос о том, как именно разместить скобы для работы, может быть далеко не очевидным. Здесь все зависит от вида устройства.

Канцелярский степлер

Большая часть таких приспособлений имеет специальную крышку, которую необходимо открыть. Там находится пружина, которая вручную отодвигается. Далее полоса скоб устанавливается в появившийся отсек. После этого можно опустить механизм, чтобы он прочно закрепил полосу в степлере. Чтобы проверить, насколько верно подобраны и установлены скобы, достаточно скрепить пару листов бумаги.

Электрический степлер

Этот вариант также называют автоматическим. Здесь, в первую очередь, необходимо отключить устройство от сети или вытащить батарейки. Далее нужно нажать кнопку «rev». После этого выдвигается специальный слот для скоб. Разместив в него крепежные элементы, можно закрыть устройство, подключить его и проверить.

Строительный степлер

Еще один крайне популярный степлер, который активно применяется во время отделочных работ. Заправка скоб во многом схожа с канцелярским вариантом. В нижней части гаджета нужно извлечь пружину. Далее полосу вставляют в отсек и фиксируют. Главное – прижать пружину до самого упора. После этого устройство можно проверить и продолжить его использование по назначению.

Правильно подобрав скобы к степлеру, можно без труда пользоваться им долгие годы, периодически лишь обновляя полоску. Главное – учитывать размеры скоб, их тип, форму и материал, из которого они изготовлены. В этом случае работа будет продуктивной и безопасной.

устройство, работа, советы Как заправлять мебельный степлер

Я встречал два варианта исполнения степлеров по регулировке, оба пришлось регулировать…

Сразу скажу, что все эти инструкции особо не помогли, пришлось извести примерно десяток скрепок, чтобы добиться наилучшего результата, а потом по ходу работы подрегулировать его через каждые 15-20 ударов. Поэтому процесс регулировки — это постоянное действие во время использования.

Ещё момент — один строитель посоветовал после работы расслаблять пружину, чтобы не было на неё напруги в процессе хранения, это причина того, что перед каждой работой нужно его регулировать.

1 вариант

Регулировочный винт находится сверху степлера, внутри по всей длине стоит прямая пружина, давящая на боёк. Если винт закручивать по часовой стрелке, то удар будет сильнее и соответственно скрепка будет заходить глубже. Откручивая регулировочный винт против часовой стрелке, удар ослабевает.

2 вариант

В этом варианте степлер исполнен посредством пластинчатой пружины, именно она давит на боёк и регулирует силу удара. Регулировочный винт находится под ручкой. Точно не помню в какую сторону необходимо крутить этот винт, попробуйте сами. Когда его крутишь, то пластинка изгибается и давит на боёк, либо происходит обратное действие.

Имеет второе название – мебельный степлер. Название обусловлено областью применения инструмента. Строительный степлер используется для соединения двух и более элементов изделия между собой. Наиболее частое применение строительный степлер находит в деревообрабатывающей промышленности и при производстве мебели. В бытовом назначении степлер тоже необходим, он помогает быстро соединить детали, не тратя время на забивание гвоздей. Как выбрать строительный степлер, и как правильно им пользоваться, читайте в статье ниже.

Как выбрать строительный степлер

Технические характеристики строительного степлера зависят от выбранного вида. Классификация степлеров производится по типу движущей силы. Различают три вида строительных степлеров:

• Механический строительный степлер. Работает за счет механической силы. Нажимая на курок, срабатывает пружина внутри степлера, забивая скобу в материал с большим усилием. Минус механического степлера в низкой эффективности при работе с твердыми материалами, однако, он компактный, имеет небольшой вес, его легко возить с собой в стандартном ящике с инструментами.

• Электрический строительный степлер. В движение пружину приводит тот же курок, но в этом инструменте уже не требуется механическое усилие, источник питания – электричество. Степлеры выпускаются двух видов: работающие от сети и от аккумулятора. У каждого степлера свои преимущества и недостатки: сетевой степлер мощнее и не сядет в нужный момент, но электрический провод мешается под руками; у аккумуляторной модели исключен риск пробивания кабеля, но из-за аккумулятора инструмент тяжелый и громоздкий.

• Пневматический строительный степлер. Работает за счет высокого давления, создаваемого пневматикой внутри степлера. Имеют высокую производительность, но из-за тяжелого компрессора, являются стационарными, и чаще приобретаются в промышленных целях, чем в домашнее пользование.

Помимо типа движущей силы, принято различать профессиональный и бытовой инструмент. Бытовые степлеры недолговечны, выполнены по большей части из пластмассы. Профессиональные степлеры нацелены на длительную работу и долгий срок службы. Для дома и бытовых нужд я рекомендую приобретать полупрофессиональный ручной инструмент, он собран из качественных материалов, прослужит много лет, но стоить будет в несколько раз меньше профинструмента.

Как заправить строительный степлер

У многих начинающих строителей возникает вопрос, как правильно заправить строительный степлер. В этой работе нет ничего сложного, но необходимо соблюдать последовательность действий, чтобы исключить риск внезапного выстрела инструментом.

• Первым делом необходимо заблокировать инструмент при помощи кнопки или рычага предохранителя, в зависимости от модели.
• С обратной стороны откройте паз магазина строительного степлера. В зависимости от конкретной модели, может понадобиться механическое усилие или нажатие на кнопку.
• Достаньте внутренний удерживающий стержень, отодвинув пружину, установите на стержень скобы строительного степлера, направив острие в сторону от рукоятки.
• Верните стержень на место, закройте магазин.
• Снимите инструмент с предохранителя, сделайте несколько выстрелов в брусок древесины для тестового запуска.

Как пользоваться строительным степлером

Правила пользования строительным степлером просты: перед использованием проверьте на отдельном куске материала работоспособность инструмента, при необходимости подрегулируйте натяжение пружины, плотно приложите головку инструмента к материалу, нажмите курок и не сдвигайте инструмент до совершения прострела. Гораздо важнее знать и использовать технику безопасности при работе со строительным степлером. Инструмент считается потенциально опасным, не пренебрегайте правилами во время проведения работ.

• Когда работы закончены, всегда закрепляйте рукоятку предохранителем от случайного срабатывания.
• Никогда не направляйте инструмент на руку, других людей или животных.
• Отложите работы со степлером, если вы не трезвы или плохо себя чувствуете.

• Рабочее место держите в чистоте. Освещение должно быть ярким, никто не должен отвлекать от работы. Не забывайте об устойчивом положении тела и защитных очках на глаза.
• Электрический степлер подключайте к сети, только предварительно убедившись в отключенном инструменте и наличии предохранителя на рукоятке.
• Не используйте электрический инструмент во влажном помещении или под дождем. Следите за положением провода во время работы.

В работе со строительным степлером нет ничего сложного или опасного, если придерживаться правил работы с инструментом и не пренебрегать техникой безопасности. Залог качественной работы – внимательность и аккуратность.

К мебели — все это может строительный степлер. Это устройство еще называют скобострел, скобозабиватель, гвоздезабиватель, скобозабивной пистолет и тэкер.

Виды степлеров

Первым делом надо определиться с тем, какого типа скобострел вы хотите. По типу движущей силы строительные степлеры бывают:

Если вам строительный степлер нужен для разовых работ — только на время строительства или отделки дома, квартиры, выбирайте механический или электрический. Механический работает в любых условиях, электрический только в тех местах, где есть электричество. Даже аккумуляторные модели требуют периодической зарядки. Да, для них можно купить второй комплект батарей и, пока один работает, второй заряжается. Но для заряда тоже требуется электричество.

Пневматические степлеры приобретают в основном в цеха для профессионального использования. Для разовых работ это слишком дорогое и очень шумное оборудование.

Профессиональные или бытовые

Как и весь остальной инструмент, строительные степлеры условно подразделяют на профессиональные и бытовые. Разница в цене при этом очень значительная — в разы. И это обосновано. Дело в функционале, количестве настроек, режимов работы и в рабочем ресурсе. Бытовые модели имеют небольшой рабочий ресурс, так как в основном изготовлены из пластика.

Профессиональные модели делают из стали, часто — из нержавеющей стали. В них есть пластиковые элементы, но это — накладки на ручку из металла для смягчения отдачи. Понятное дело, что работать они будут дольше, да и обычно с ними проще работать — легче входят скобы, реже заминаются и т.п.

Есть еще промежуточный класс — полупрофессиональные. Они находятся между этими двумя категориями по цене и по качеству. Часто именно в этой группе стоит искать оборудование для домашнего использования. Оно и работает нормально и не очень много стоит.

Как выбрать механический степлер

Механический степлер — один из самых распространенных инструментов. Стоит совсем немного, а используется при многих работах и операциях. По строению механические степлеры бывают двух видов: с витой пружиной и рессорной (пластинчатой).

Скобозабиватели с витой пружиной — это наиболее дешевые модели. Такой инструмент относится к категории бытовых. Они просты, но при работе требуется значительное усилие чтобы снова механизм взвести. К тому же, со временем такие пружины теряют часть своей упругости, начинают хуже работать. Еще неприятный момент — большая сила отдачи. Подходят такие модели для непродолжительного использования — слишком велика нагрузка.

Профессиональные механические строительные степлеры сделаны с использованием плоских пластинчатых пружин. Они обеспечивают более плавную работу, меньшую отдачу, имеют больший ресурс, но стоят дороже.

Если вы планируете работать на протяжении нескольких часов, возьмите такой тип инструмента. Он оправдает себя, а применение найдется — очень много всяких операций можно сделать подобным устройством. Особенно он полезен тем, кто многое старается сделать своими руками. Во время стройки он используется очень часто, да и потом в хозяйстве пригодится.

Важные моменты

При выборе любого механического степлера обратите внимание:

Также для безопасной транспортировки и хранения желательно наличие функции «безударный спуск» или возможность заклинить механизм — часто это просто металлическая петля, которая накидывается на ручку.

Как заправить

Строительный степлер моет иметь магазин двух типов. Удобнее пользоваться если магазин открывается. Тогда заправлять строительный степлер также просто, как канцелярский: оттягивается пружина, вкладывается блок скоб, пружина отпускается. Все, можно работать. При работе в любой момент можно застрявшую скобу вынуть, поправить блок и т.п.

Если магазин выдвижной, вставить скобы в степлер тоже несложно: освободив фиксатор, выдвигаете пружину, вставляете блок скоб, пружину возвращаете на место, зафиксировав ее в заслонке.

Как заправить строительный степлер скобами

При таком строении вынуть застрявшую скобу бывает проблематично. Нужно будет выковыривать ее из бойка, а это может быть опасным — не забудьте заблокировать спускной механизм.

Каким крепежом может работать

Есть три вида скоб, с которыми работают механические степлеры: П и U образные скобы и штифты (в виде буквы Т). Естественно, лучше, если аппарат может работать со всеми типами, но это обычно недешевые модели. Да и U-образные скобы нужны в основном при прокладке кабеля, а это, согласитесь, специфическая работа, а Т-образные используются нечасто, так как не обеспечивают устойчивого закрепления, но они незаменимы, если необходимо крепеж сделать как можно менее заметным.

Тем не менее, чаще всего нужны П-образные скобы. Они практически универсальные, есть с разной толщиной спинки и высотой ножки, подбираются под тип работы. В характеристиках степлера обычно указывается максимальная длинна ножек, с которой данный агрегат справится. В среднем это 10-15 мм. По этому показателю можно судить о мощности удара — чем более длинные скобы может строительный степлер забить, тем более он мощный и проще справится с работой.

Электрический строительный степлер

Электрический скобострел необходим при частой и длительной работе а также в тех случаях, когда требуется использовать большие скобы — мощность этих аппаратов значительно выше. Средние показатели — длинна ножки 20-25 мм, а максимальные у некоторых профессиональных моделей до 50 мм. Некоторые модели могут работать с гвоздями, но такую функцию надо искать.

Основные параметры

Первый показатель, на который стоит обратить внимание — количество «выстрелов» в минуту. Средний показатель — 20-30 штук, высокий — около 50. Если времени в обрез подобная медлительность раздражает, но в таком случае пользуйтесь пневматическими степлерами. Они наиболее скорострельные.

Если говорить об электрической мощности, то она относительно небольшая — не более 1,5 кВт и практически все модели работают от 220 В. Если собрались покупать электрический степлер, работающий от сети, обратите внимание на длину шнура — чем он больше, тем удобнее работать.

Если решили приобрести аккумуляторную модель, выбирайте тот, в котором емкость батареи больше или в комплекте идет второй аккумулятор. Неплохо также узнать время зарядки — чем меньше, тем лучше. И еще: если у вас уже имеются какие-то аккумуляторные инструменты, имеет смысл и строительный степлер купить той же марки или с аналогичными аккумуляторами — будут взаимозаменяемы.

И в заключение об электрической части: смотрите, сколько может электрический степлер работать без перерыва. То есть, сколько времени при активном использовании пройдет до того момента, как двигатель нагреется. При перегреве значительно снижается мощность, скобы хуже забиваются. Если возникла такая ситуация — делают перерыв.

Но при всем при этом надо учесть, что электрический строительный степлер весит от 1,5 до 2 кг, что совсем немало, если работать приходится на вертикальных поверхностях. Да, усилия при нажатии на курок минимальны, но вес удерживать при длительном использовании сложновато. Итак, при выборе обращаем внимание еще на вес.

Еще о внешнем виде: корпус делают из ударопрочного пластика, но лучше если платформа (нижняя часть) целиком из металла.

Дополнительные функции

Для подстройки режима работы под конкретные условия удобно, если есть плавная регулировка силы удара. Еще есть переключатели, которые имеют несколько рабочих положений, что тоже неплохо.

Поможет предотвратить неприятности защита от произвольного срабатывания. Если электрический строительный степлер имеет такую функцию, он «выдает» скобы только при соприкосновении рабочей части с какой-то поверхностью.

Пневматические степлеры

Этот вид инструмента используется в основном на производстве средней и большой мощности. Он отличается высокой производительностью: скорость в 50-60 скоб в минуту — это норма. Пневматический строительный степлер отличается по строению: нет никакой пружины, удар происходит за счет энергии сжатого воздуха. Подачу воздуха обеспечивает компрессор, а момент подачи определяется нажатием курка. В стационарных моделях это может быть ножная педаль, ну а в ручных привычный курок или кнопка.

При выборе также стоит обратить внимание на то, каким крепежом может работать данный агрегат. Они, кстати, могут забивать еще более длинные скобы и гвозди — в среднем 50-80 мм, но можно найти и те, которые работают со 100 мм гвоздями.

Для данного оборудования наиболее важный параметр — рабочее давление. Минимально это 4 Бар, в среднем — 5-6 Бар. Соответственно, компрессор должен гарантировать требуемое давление.

Из положительных моментов — малый вес пистолета — всего около 1 кг. И это притом, что в основном они сделаны из стали.

Скобы для степлера: виды и выбор

Как уже говорили, каждый скобострел работает с определенным крепежом. Идя в магазин за новыми скобами, вам необходимо знать тип, или хотя бы размеры. Информация о типе скоб есть в паспорте изделия или на шильдике (металлической пластине) с информацией, закрепленном на корпусе.

Скобы для степлеров делают из разных металлов:

Кроме материала и размеров (длинны ножки и ширины спинки) надо также смотреть на то есть заточка ножек или нет. Для мягких материалов это неважно, а при работе с жесткими может оказаться решающим моментом: заточенные намного проще заходят в самые плотные доски или пластик.

Среди множества всевозможных инструментов довольно большим спросом пользуется приспособление, с помощью которого можно забивать скобы и небольшие гвозди. Называется такой инструмент – текер. В народе же закрепилось другое его название – степлер. Часто к этому названию прибавляют слова “строительный”, “мебельный”. Строительный степлер различных конструкций применяется профессиональными строителями и домашними мастерами. Этот инструмент скрепляет различные детали специальными скобами и гвоздями разного размера и формы.

Строительный степлер используется для скрепления различных деталей.

Очень удобно использовать в работе скобы крупного размера. Крепеж происходит одновременно в 2 точках, деталь держится гораздо прочнее, чем прикрепленная единственным гвоздем. Поперечина скобы захватывает и придерживает деталь более надежно, чем шляпка гвоздя. Степлер способен забивать гвозди размером до 32 мм, толщиной до 1,6 мм. Скобы очень похожи на скобы канцелярских степлеров, только более крупные и мощные. Они имеют ножки различной длины для крепления разных строительных и мебельных обивочных материалов. Ими крепят ткани, пластиковый сайдинг, фанеру, ДВП, кабель.

Преимущества степлера

У любого степлера есть свои преимущества:

Устройство строительного пневматического степлера.

• инструмент позволяет экономить время и силы;
• работать можно только одной рукой;
• можно выполнять работу в неудобной позе, находясь на лесах, на стропах, на стремянке;
• отсутствует риск повреждения заготовки;
• возможность использовать разные расходные материалы;
• надежность оборудования;
• большая долговечность инструмента;
• простота устройства и эксплуатации;
• использование антикоррозийных расходных материалов;
• безопасность при выполнении работы.

Вернуться к оглавлению

Инструкция по применению

Для правильной работы со степлером достаточно выполнять требования и рекомендации следующей инструкции:

Электрический степлер работает от напряжения сети.

1. Профессиональный строительный степлер работает за счет мощной пружины. Пружина приводится в действие специальным спусковым рычагом в виде рукоятки. Имеются инструменты с электрическим механизмом. Они получают энергию от сети или от аккумулятора. Сетевое соединение обеспечивает работу инструмента в течение всего рабочего дня. Аккумуляторный прибор нуждается в периодической подзарядке.
2. Степлер строительный не оборудован никакими предохранителями, защищающими от вылета скобы. Поэтому при неаккуратной работе можно нанести травму своему помощнику или самому себе, выстрелив в ногу или в руку. В качестве защиты может служить кронштейн, фиксирующий спусковую рукоятку. В остальном нет особых правил пользования инструментом. Просто нужно разметить линию, указывающую места установки скоб или гвоздей. По этой линии вбиваются скобы. Чтобы вытащить скобу или гвоздь, нужно воспользоваться особым инструментом, напоминающим клещи.
3. Перед работой инструмент необходимо зарядить. Для этого предусмотрен специальный магазин-кассета, в который вкладываются скобы или гвозди. У каждой модели степлера он разный и система зарядки несколько отличается. При покупке инструмента продавец должен показать способ зарядки. В любом случае скобы продаются в упаковках по 1000-5000 штук. В кассету вкладывается от 80 до 100 штук.

Вернуться к оглавлению

Разновидности инструмента

Устройство пневматического степлера предполагает вбивание скобы не с помощью энергии сжатого воздуха.

Строительный степлер является довольно универсальным инструментом. С его помощью в мебельных мастерских обивают мягкую мебель. Это можно сделать и в домашних условиях. Обтянуть каркас садовой теплицы полиэтиленовой пленкой – задача для такого инструмента вполне посильная. Инструмент выпускается в нескольких вариантах исполнения:

• электрический;
• пневматический;
• механический.

Каждое из этих приспособлений обладает своими индивидуальными свойствами. Одно из свойств – глубина скобы. Она колеблется от 4 до 14 мм. Такими скобами заряжаются инструменты бытового назначения. Для обивки мебели достаточно скобы 8 мм, для прочих работ нужен другой размер. Самые распространенные скобы относятся к типу 53. Этот тип имеет следующие характеристики:

• толщина материала для изготовления – 0,7 мм;
• ширина скобы – 11,4 мм;
• глубина (длина ножки) – 4-14 мм.

С некоторыми видами инструмента используются скобы типа 140. Они имеют следующие размеры:

• толщина – 1,2 мм;
• ширина – 10,6 мм;
• глубина – 4-14 мм.

При покупке скоб нужно помнить, с какими работает ваш степлер. Для крепления кабеля предназначены полукруглые скобы типа 36. Тип 300 – это гвозди. Скобы любого типа могут быть простыми и закаленными. Простые хорошо вбиваются в древесину. Для клееного дерева и фанеры, для ДВП и ДСП лучше использовать закаленные скобы.

Степлеры некоторых моделей могут иметь силу регулируемую удара. Обычно это те инструменты, которые способны стрелять скобами 14 мм. Вращая специальный регулятор, сжимают рабочую пружину инструмента или отпускают ее. Любой инструмент бывает профессиональным и бытовым. Степлер строительный не является исключением.

Профессиональный вариант отличается от бытового своим ресурсом. Он примерно в 10 раз превышает ресурс инструмента для бытового применения. Цена их тоже значительно отличается друг от друга. Из бытовых инструментов выделяются качеством изделия фирм «Зубр», Fit и Stayer. Качественные профессиональные приспособления выпускает фирма Rapid из Швеции. Они имеют гарантию 2 года. Все эти инструменты гораздо удобнее молотка и гвоздей. Скорость работы во много раз выше, при этом занята только одна рука, другой рукой можно поддерживать материал.

Вернуться к оглавлению

Правила выбора инструмента

Механический степлер вбивает скобы за счет физических усилий человека.

Для правильного выбора строительного степлера нужно определить следующие пункты:

1. Выполнение задачи.
2. Тип степлера.
3. Основные характеристики.
4. Цена.
5. Пропорции.

Для правильного и безошибочного выбора необходимо точно решить, для чего нужен степлер. Для редкого использования в домашних условиях и для работы на производстве инструмент нужен совершенно разный.

Нужно внимательно ознакомиться с разными типами изделий, с их преимуществами и недостатками, после чего выбрать инструмент, наиболее отвечающий вашим требованиям.

Обязательно следует изучить все параметры изделия, его эксплуатационные характеристики. Обратить внимание на наличие или отсутствие дополнительных функций, поинтересоваться материалами, из которых выполнен степлер. Нужно прямо в магазине проверить силу удара на куске ДСП. Или просто обратить внимание на то, со скобами какой длины может работать инструмент. Если есть приспособления, работающие со скобами размерами 4-8 мм и 4-14 мм, то следует отдать предпочтение варианту 4-14 мм.

Желательно посмотреть и сравнить цены на аналогичную продукцию в других торговых точках и выбрать наиболее выгодный вариант соотношения между качеством и ценой изделий.

Вернуться к оглавлению

Преимущества и недостатки разных типов инструмента

Любой тип инструмента имеет свои особенности.

Степлер механический.

Преимущества:

• низкая цена;
• редко ломается благодаря простоте конструкции;
• большая мобильность;
• безопасность.

Недостатки:

• требует применения некоторых физических усилий;
• скорость работы довольно невысокая.

Степлер электрический.

Преимущества:

• не требуется физических усилий;
• скорость работы значительно выше;
• достаточно высокая мощность прибора.

Недостатки:

• цена инструмента более высокая;
• постоянно требуется источник электроэнергии;
• радиус действия прибора ограничен длиной электрического провода;
• значительный вес прибора.

Степлер пневматический.

Преимущества:

Классическая скоба имеет П-образную форму, ширина ее 11,3 мм, а высота – параметр переменный.

• скорость работы очень высокая;
• большая мощность.

Недостатки:

• компрессор, необходимый для работы, увеличивает общий вес, размеры и цену оборудования;
• чаще всего применяется в качестве стационарной установки.

Механическая разновидность инструмента пользуется самой большой популярностью у покупателей. Простое устройство, состоящее из корпуса, мощной пружины и спускового рычага. Механической силой пружина сжимается, затем выпрямляется и забивает скобу.

Электростеплер относится к профессиональным устройствам. Работать им очень легко, так как пружина сжимается с помощью электрического привода. Изделие отличается большой силой удара и высокой скоростью работы. Мешает только электрический шнур, особенно при работе на улице, на крыше здания. Он может перегибаться, ломаться. Требуется постоянно следить за надежностью его изоляции. Вес инструмента довольно значительный, как и его цена.

Разновидность электростеплера – аккумуляторный инструмент. Он более автономен, удобен для выполнения работ на высоте. Заряда аккумулятора хватает довольно надолго.

Степлер пневматический тоже относится к профессиональному оборудованию. Вся работа идет за счет энергии сжатого воздуха. Недостатком является необходимость компрессора. Его наличие приводит к повышению стоимости установки. Применяется такое оборудование практически только на производстве.

Строительный степлер постепенно приобрел достойную популярность в качестве инструмента для проведения отделочных работ. Этот простой прибор стал незаменим при креплении рулонных материалов , доказав свою эффективность и универсальность.

В настоящее время в магазинах предлагается широкий ассортимент степлеров, а потому надо правильно выбрать с учетом реальных условий его эксплуатации.

Строительный степлер (мебельный степлер, скобкозабиватель) представляет собой ручной инструмент для крепления различных элементов. По принципу действия он мало отличается от обычного канцелярского степлера, т.к. в обоих случаях скрепляемые элементы соединяются скобами (обычно П-образной формы).

Однако если канцелярский инструмент прошивает насквозь соединяемые материалы и загибает концы скобы, фиксируя крепление, то его строительный аналог загоняет концы скобы в основу по принципу гвоздей.

Для чего нужен?

Строительный степлер можно использовать при проведении таких работ:

• обивка мебели – любые виды ткани, кожа, замша, микрофайбер и т.д.;
• фиксация , паро- и гидроизоляции при монтаже полов, стен, потолка;
• крепление плакатов и фотообоев к стене и щитам;
• фиксация в шкафах задних стенок из ДВП, оргалита, фанеры и других литовых материалов;
• сборка упаковочных конструкций, сшивание гофрокартона;
• установка штапиков на оконных рамах;
• монтаж шпунтованной доски на полу и крепление ;
• монтаж и парников;
• крепление кабелей и проводов;
• облицовка полимерными плитами и драпировка тканью;
• другие монтажные и отделочные работы.

По сути, степлер предназначен для замены таких способов крепления, как забивание мелких гвоздей и приклеивание.

Он имеет такие преимущества:

• большая площадь прижатия по сравнению с гвоздями, что повышает надежность соединения;
• простота и точность крепления, меньшая вероятность смещения элементов относительно друг друга при соединении;
• ускорение процесса и механизация труда;
• возможность использования в труднодоступных местах;
• крепление различных элементов, независимо от материала, что выгодно отличает от клея, который надо подбирать;
• универсальность.

Какой выбрать?

Строительные степлеры подразделяются на несколько типов по некоторым параметрам. Например, по принципу действия – механические, электрические и пневматические инструменты.

По назначению :

1. Типовой (классический) степлер. В нем обычно используются П-образные скобы, но могут устанавливаться и специальные гвозди. Он имеет универсальное назначение.
2. Кабельный степлер способен закреплять кабели и провода диаметром до 8-10 мм, для чего применяются округленные скобы. Такое крепление можно осуществлять в электросетях с напряжением не более 50 В. При больших напряжениях использовать нельзя из-за риска короткого замыкания. Основное назначение – телефонные, компьютерные, коммуникационные линии.
3. Упаковочный инструмент предназначен для работы с картоном (в т.ч. гофрокартоном) и различными пленочными материалами. Он напоминает канцелярский прибор, т.к. загибает концы скоб, но имеет значительно большую мощность и размеры.
4. Оконный вариант способен закреплять штапики и другие элементы с помощью металлических шпилек. Длина этих крепежных элементов может составлять от 10 до 50 мм в зависимости от принципа действия степлера.
5. Тэкер использует V-образные скобы. Такая конструкция крепежа позволяет соединять заготовки, расположенные под углом друг к другу. Пример использования – сборка рамок для фотографий или картин.
6. Заклепочный степлер (заклепочник) способен устанавливать алюминиевые, медные и стальные заклепки.
7. Скобозабивной молоток использует инерционный принцип, т.е. он применяется, как молоток, но сила удара увеличивается за счет специального механизма. Основное назначение – монтаж кровельного и напольного покрытия.

По техническим характеристикам :

1. Сила удара . Это важный критерий выбора инструмента, т.к. он определяет глубину забивания крепежного элемента (скобы, гвоздя). Для бытовых строительных данный параметр находится в диапазоне 3-16 мм. Инструмент слабой мощности работает со скобами высотой до 8 мм, а более мощные – со скобами, превышающими 10 мм.
2. Ширина скобы . От этого показателя зависит площадь прижатия элементов при их скреплении, а значит, скорость операции и надежность соединения.

Механический

Наибольшее распространение находит механический степлер, принцип действия которого основан на увеличении физической силы с помощью пружинного механизма . При работе пользователь нажимает рукой на рукоятку, которая изгибает пружину.

В максимальной точке изгиба пружина освобождается и вся ее накопленная энергия направляется на удар по крепежному элементу (скобе, шпильке или гвоздю). Этого усилия оказывается достаточно для забивания его в основу.

Пружина в механическом степлере может быть витого или пластинчатого (рессорного) типа. При выборе инструмента предпочтение лучше отдавать второму варианту, т.к. в нем обеспечивается значительная сила удара при практически полном отсутствии отдачи. В современных конструкциях сила удара регулируется, что дает возможность настраивать инструмент на работу с материалами разной твердости.

Главный недостаток – необходимость приложения значительных усилий при пробивании твердой основы и физическая усталость при длительном проведении работ.

Электрический

Электрический степлер отличает от механического инструмента тем, что изгибание пружины обеспечивается с помощью электроэнергии . При включении устройства он сразу входит в готовое состояние, а для удара по скобе достаточно нажать пусковую кнопку. Работать такой степлер может от сети или встроенного аккумулятора.

Обычно предпочтение отдается аккумуляторному питанию, т.к. устраняется привязанность к розетке и отсутствует шнур, мешающий в работе. Наиболее часто используются аккумуляторные батареи никель-металлгидридного типа (2 элемента на 14,5 В) и литий-ионного типа на 18 В. Наиболее надежен второй вид аккумулятора.

Основные преимущества электрического степлера – устранение физических усилий, что важно при большом объеме работ; ускорение работ; удобство и практичность. Недостатки – более высокая стоимость, меньшая надежность и большая масса инструмента.

Пневматический

В пневматическом степлере ударная нагрузка обеспечивается сжатым воздухом . Такой инструмент может выпускаться в стационарном и ручном исполнении.

В первом случае подача воздуха регулируется педалью, а во втором – пусковой кнопкой.

Для работы пневмоинструмента необходимо наличие воздушного компрессора , что и создает главный недостаток – громоздкость оборудования.

Среди положительных сторон данного степлера выделяется система блокировки от случайных включений, предотвращение заедания вылета скоб, регулировка ударной нагрузки. Самый важный плюс – наибольшая скорость операции и огромная пробивная способность.

Обратите внимание

Пневматический инструмент может работать с гвоздями и шпильками максимальной длины.

Скобы: типы и размеры

При работе со строительным степлером важно правильно подобрать скобы для крепления конкретных элементов. При выборе наиболее распространенных расходных материалов следует придерживаться таких рекомендаций :

1. Для крепления тонкой ткани, бумажных листов, картона подойдут П-образные скрепки толщиной 0,7-0,75 мм, шириной – 11,3 мм, высотой в диапазоне 4-14 мм.
2. Для ДВП, пластика, плотной ткани – П-образные скобы толщиной 1,2 мм, шириной 10,7 мм, высотой – от 6 до 14 мм.
3. Для монтажа кабелей и проводов – полукруглые скобы модели S толщиной 1,2 мм, шириной 4,5 мм, высотой 8-10 мм или модели L такой же толщины, шириной 6 мм, высотой 10-15 мм.

Кроме того, при выборе скоб надо учитывать, что они различаются по таким характеристикам :

• заточенные и незаточенные;
• по форме – с узкой (для малозаметного соединения) и широкой (повышенной надежности) спинкой, а также плоской формы для соединения пленок нетканного типа;

Просто и доступно о том, как вставить скобы в степлер или правильно заправить для самостоятельной работы:

Строительный степлер становится инструментом, который по необходимости приравнивается к электродрели или шуруповерту. Он часто нужен в домашних условиях для ремонта квартиры или мебели. Важно правильно подойти к выбору инструмента и тогда он долго и с пользой прослужит, решая многие бытовые проблемы.

что хирурги должны знать для улучшения результатов лечения пациентов

Реферат

Внедрение как новых хирургических устройств, так и модернизированных существующих устройств приводит к изменениям в способах выполнения традиционных задач и позволяет разрабатывать новые хирургические методы. Каждое новое устройство имеет преимущества и ограничения в отношении взаимодействия с тканями, которые, если они известны, обеспечивают оптимальное использование. Однако большинство хирургов не осведомлены об этих характеристиках, и поэтому внедрение нового устройства создает потенциально опасный «пробел в знаниях».Цель этого обзора — представить основу для изучения взаимодействий устройство-ткань и инициировать процесс «заполнения» пробела в знаниях с помощью доступной литературы. В центре внимания этой статьи — хирургические степлеры, которые постоянно развиваются. Целостность линии скобы, которая зависит от адекватной компрессии ткани, является основным фактором создания стабильного анастомоза. Этот обзор посвящен опубликованным исследованиям, в которых оценивали создание стабильных анастомозов при бариатрических, грудных и колоректальных процедурах.Понимание того, как степлеры взаимодействуют с тканями-мишенями, является ключом к улучшению результатов лечения пациентов. Из этого обзора ясно, что каждый тип ткани представляет собой уникальные проблемы. Толщина каждой ткани различается, как и внутренние биомеханические свойства, которые определяют идеальную силу сжатия и время предварительного сжатия для каждого типа ткани. Правильная высота скоб будет варьироваться в зависимости от этих тканеспецифических свойств и патологии ткани. Эти исследования подтверждают универсальную идею о том, что перед выбором степлера и картриджа хирург должен учитывать компрессию, высоту скобки, толщину ткани, сжимаемость и тип ткани.Поэтому опыт хирурга является решающим фактором. Необходимо разработать образовательные программы для информирования хирургов о характеристиках каждого степлера. Есть надежда, что структура, представленная в этом обзоре, будет способствовать этому процессу.

Ключевые слова: степлер , анастомоз, бариатрический, колоректальный, торакальный, образование

Введение

Технологический прогресс в различных научных дисциплинах позволил создать множество уникальных хирургических устройств и инструментов, которые используются во время хирургических вмешательств.Как постоянное внедрение новых устройств, так и постоянные технические усовершенствования существующих устройств меняют способ выполнения хирургами традиционных задач и позволяют им разрабатывать новые хирургические методы с целью улучшения результатов лечения пациентов.

Непредвиденным следствием этого быстрого технического прогресса является создание коллективного «пробела в знаниях» в понимании хирургов того, как устройства взаимодействуют с тканями. Во многих случаях хирурги могут не понимать ни научных / клинических оснований для оптимального использования этих устройств, ни того, как оптимально использовать уникальные сложности, присущие конкретному устройству.Следовательно, хирурги могут часто прибегать к своему собственному опыту, высказывать собственное суждение или полагаться на неофициальные данные, что может привести к неоптимальным результатам для пациентов, даже если сами устройства работают правильно.1

Хирургический степлер является примером устройство, которое обычно используется во время хирургических процедур и в то же время находится в почти постоянной стадии развития. Хотя эти устройства очень универсальны и эффективны, были хорошо задокументированы случаи утечек скобок, ведущих к послеоперационным осложнениям, которые часто возникали из-за проблем, не связанных с ишемией.2 Из них технические ошибки могут играть значительную роль, потенциально увеличивая риск кровотечений, переливаний и незапланированных проксимальных отклонений, особенно при желудочно-кишечных процедурах.1,3 Многие хирурги не осведомлены о характеристиках обращения с тканями и ограничениях новых или модернизированных степлеры, и, следовательно, существует пробел в знаниях, который может повлиять на клинический исход операций. Для улучшения понимания хирургами степлеров и взаимодействия степлера с тканью с целью оптимизации клинических результатов и заполнения этого пробела в знаниях, необходима структура, в рамках которой можно будет анализировать существующую литературу, а также собирать и делать доступные данные ().

Таблица 1

Взаимодействие между устройством и тканью

Взаимодействие между устройством и тканью	Группа устройств
	Сшивание	Энергия	Доступ
Устройство
Единица: «что это такое»	Скрепка	Тепло / волна / электричество	Наконечник лезвия
Результат: «Что он делает»	Линия сшивания	Разрез / коагуляция / запечатывание	Область
Варианты воплощения: «что это делает»	Степлеры и резаки	Электрокаутеризация / ультразвук / абляция	Троакар / лапароскопическая ручная помощь хирургия / игла Вереша / микрошарик / устройства для однопортового доступа
Ткань
Свойства: «что может быть затронуто»	Механическое / биохимическое	Биохимическое / электрическое	Механическое / биохимическое
Перфузия: «Что не должно быть затронуто»	Адекватно / неадекватно	Адекватно / неадекватно	Адекватно / неадекватно uate
Взаимодействие
Динамика: «что затронуто»	Сжатие / растяжение	Механика нагрева / движения	Прокол / сжатие / растяжение

Первое соображение в этой простой структуре относится к конкретный тип используемого устройства.Хирурги должны знать базовую единицу, используемую устройством (например, скобу в степлере), желаемый результат (например, создание анастомотической линии скобки) и тип устройства, которое будет выполнять эту функцию (например, степлер). Второе соображение — это соответствующие свойства ткани, которые влияют на ее взаимодействие с устройством. Наконец, необходимо учитывать биомеханическое взаимодействие между тканью и устройством. Пример возможных вопросов для исследования, касающихся взаимодействия устройства и ткани для степлеров, показан на рисунке.

Таблица 2

Обзор взаимодействия сшивающего устройства и ткани и потенциальная информация, необходимая для устранения существующего пробела в хирургических знаниях

Взаимодействие устройства с тканью	Группа устройств: сшивание	Возможные вопросы исследования
Устройство
Единица: «что это такое»	Скоба	Как должна выглядеть скоба при развернутом степлере? Как форма скобы влияет на результаты?
Результат: «что он делает»	Линия сшивания	Как выглядит оптимальная линия сшивания? Сколько строк «правильное»?
Варианты осуществления: «что это делает»	Желудочно-кишечные анастомотические степлеры / кожные степлеры / линейные степлеры / циркулярные степлеры / изогнутые ножи / шарнирные линейные ножи	Как производительность варьируется от степлера к ножу при формировании скоб? Какие степлеры обеспечивают меньший риск образования стриктуры? Какие степлеры / ножи обеспечивают меньший риск протекания анастомоза?
Ткань
Свойства: «на что можно повлиять»	Механические / биохимические	Как компоненты (воздух, жидкость и твердое тело) и природа ткани влияют на формирование скоб?
Перфузия: «что не должно быть затронуто»	Адекватное / недостаточное	Какой объем кровотока необходим для ткани, на которую скреплены скобки? Как мы можем судить о надлежащей перфузии? Какие ткани наиболее чувствительны к ишемии?
Взаимодействие
Динамика: «что затронуто»	Сжатие / растяжение	Какое значение сжатия при сшивании скоб? Насколько сильно напряжение? Какую нагрузку ткань оказывает на устройства? Какова прочность на разрыв линии скобы после заживления? Какие картриджи сшивателя следует использовать для лечения бронхиального хряща, а не паренхимы? Как минимизировать травму окружающих тканей?

Хотя эти вопросы кажутся простыми (см.), На сегодняшний день опубликованных научных данных относительно различных взаимодействий тканей и устройств практически нет, и поэтому нет однозначных ответов на эти вопросы.Создание более глубокого фундамента для решения этих проблем потребует коллективных усилий по сбору, сопоставлению и систематизации доступных данных. Эти усилия также потребуют широкого сотрудничества между врачами, учеными и инженерами как из клинической практики, так и из индустрии медицинского оборудования. В идеале систематическая исследовательская программа и последующие образовательные программы помогли бы восполнить образовательный пробел, существующий для большинства практикующих хирургов и, что очень важно, в хирургической подготовке.4

Цель этого обзора состоит в том, чтобы выделить структуру для изучения взаимодействий устройство-ткань и инициировать процесс «заполнения» этой структуры данными из доступной литературы, касающейся хирургических степлеров. Примеры исследований, описывающих взаимодействие хирургического степлера и ткани при бариатрических, колоректальных и торакальных процедурах, упоминаются и упоминаются в этой статье; однако подробное обсуждение этих тем с учетом всех опубликованных исследований выходит за рамки настоящего обзора.Кроме того, более подробную информацию об отдельных степлерах и их эволюции, а также о различиях между продуктами разных производителей можно получить от различных компаний и в специальной литературе.

Основа для исследования устройства, ткани и их взаимодействия

Хирургические сшивающие устройства

В то время как современный хирургический степлер восходит к работе Хумера Хюльтля в начале 1900-х годов, современные инструменты заметно отличаются, в основном из-за к работе таких новаторов, как фон Петц и Равич.3 В отличие от оригинальных устройств, современные степлеры чаще всего являются одноразовыми инструментами (выгодными с точки зрения стерильности). Кроме того, были разработаны степлеры для использования как при открытых, так и при минимально инвазивных процедурах.

Большинство современных степлеров сгибают каждую скобу в форму скобки B-образной формы, что помогает закрепить ткань на месте. Однако могут возникнуть деформированные скобки, потому что изгиб ножки скоб зависит от ряда характеристик ткани / степлера, включая толщину ткани, вязкость ткани, высоту скоб и другие свойства скоб (толщина, характеристики изгиба, тип металла и т. Д.).Скобы должны формироваться последовательно, и скобы, которые не формируются должным образом, должны быть исследованы. предоставляет примеры приемлемых и неприемлемых форм скобок, определенных производителем скоб (обратите внимание, что степлеры всегда должны использоваться в соответствии с опубликованными показаниями и противопоказаниями).

Приемлемые и неприемлемые формы скоб, получаемые после введения скоб в ткань для создания анастомоза.

Примечание: Присутствие неприемлемых форм может нарушить целостность и прочность линии скрепления, что приведет к увеличению утечек и кровотечений.Перепечатано из Am J Surg . Акиёси Т., Уэно М., Фукунага Ю. и др. Частота и факторы риска несостоятельности анастомоза после лапароскопической передней резекции с интракорпоральным ректальным рассечением и анастомозом методом двойного сшивания при раке прямой кишки. 2011. 202 (3): 259–264. Copyright © 2011, с разрешения Elsevier.60

Скобы в хирургических степлерах доступны в различных размерах и высотах (), так что хирург может выбрать тот, который обеспечивает соответствующий гомеостаз / сопоставление тканей без значительной ишемии или разрушения ткани.2 Если высота закрытой скобки слишком велика, это может привести к недостаточному прилеганию тканей и к протечке, кровотечению и / или расхождению швов. И наоборот, если выбранная высота скобки слишком мала, это может привести к ишемии, срезанию серозной оболочки или «сырному переплетению», что потенциально может привести к утечке или явному некрозу. У большинства линейных степлеров есть как минимум три высоты скобы. В настоящее время, по нашему опыту, выбор основных продуктов в значительной степени основан на анекдотических свидетельствах и практике хирургов, переданной от учителя к студенту в каждом учреждении.

Таблица 3

Размеры общедоступных картриджей со скобами, которые используются для размещения тканей различной толщины для надлежащего управления тканями

Пример того, как выбор конкретного степлера может повлиять на результаты хирургического вмешательства, можно увидеть, если круговой анастомоз из конца в конец считается степлер. Эти устройства бывают разного диаметра, чтобы соответствовать диаметру просвета кишечника, встречающемуся в клинической практике. Влияние диаметра просвета кольцевого степлера (а не размера скоб) на результаты до сих пор остается предметом дискуссий.В ходе нашего поиска литературы было найдено 17 публикаций, посвященных этой теме, 5–21 однако многие из рассмотренных показателей исходов (кровотечение, утечка, потеря веса) не были значительными или не демонстрировали устойчивых тенденций от исследования к исследованию. Например, Ким и др. Сообщили, что использование кругового степлера диаметром 25 мм было фактором риска желудочного застоя в раннем послеоперационном периоде (например, 6 месяцев) по сравнению с результатами, полученными с помощью кругового степлера диаметром 29 мм. Тем не менее, 29-миллиметровый степлер оказался фактором риска рефлюкса желчи, гастрита и эзофагита в позднем послеоперационном периоде (например, 12 месяцев).5 Следует отметить, что предыдущие исследования не показали значимости в отношении этих или аналогичных показателей результатов. Единственным исключением из этого несоответствия является то, что в 12 исследованиях наблюдалась устойчивая тенденция к увеличению стеноза и стриктуры с помощью степлера с меньшим просветом. Таким образом, клинические данные часто очень трудно интерпретировать; идеальный тип степлера может варьироваться в зависимости от того, какой результат оценивается (стеноз или желчный рефлюкс).

Свойства ткани

Уникальные свойства различных типов тканей тела имеют большое влияние на выбор степлера и высоты скоб.Различные ткани в организме различаются по толщине и размерам в зависимости от пола, возраста, органа / системы / анатомической структуры, возраста, расположения в органе, предоперационной терапии, интраоперационных лекарств и состояния болезни. Кроме того, ткань имеет двухфазную природу из-за того, что она обладает как жидкими, так и твердыми свойствами, и разные типы тканей по своей природе имеют разные соотношения жидких и твердых компонентов, а также компонентов воздуха. В дополнение к этим внутренним механическим свойствам ткани, которые помогают дифференцировать ткань, собственные биохимические свойства, такие как содержание белка и метаболический профиль, также являются дифференцирующими факторами.Более того, внешнее кровоснабжение также зависит от типа ткани и вносит дополнительный вклад в дифференциацию. Сжимающая нагрузка, необходимая для формирования стабильного анастомоза, будет зависеть от этих присущих свойств ткани, а также от текущего физического состояния соединяемых тканей и имеет первостепенное значение для достижения адекватной перфузии и заживления, а также для ограничения ишемии / ткани. разрушение. Оптимальное сшивание любой ткани требует адекватного времени сжатия ткани (для уменьшения количества жидкости в ткани), чтобы обеспечить удлинение сжимаемой ткани, плавное срабатывание инструмента и последовательное формирование линии скобок; эта потребность должна быть сбалансирована с риском повышенного разрыва тканей и чрезмерной прочности на разрыв.2

Взаимодействие между устройством и тканью

Важно понимать, что принципы биомеханики тканей, которые важны для сшивания скоб, также применимы к сшитым вручную анастомозам22. применяется сжатие. Оптимальная степень сжатия для конкретной ткани во многом зависит от ее механических свойств. Двухфазная природа человеческой ткани, присущая ей сжимаемость и различия в толщине — все это вместе создает вязкоупругий отклик, когда ткань подвергается сжимающей силе.Следовательно, свойства ткани будут меняться со временем по мере сжатия ткани, что приводит к таким изменениям, как удлинение ткани и релаксация напряжений.2 Помимо влияния толщины ткани на сжатие, внутренняя эластичность ткани, о которой идет речь, также является важной переменной. .2 Сила и продолжительность сжатия в идеале будут приводить к оптимальному сжатию и удлинению ткани, так что линия скобки будет кровоостанавливающей и хорошо перфузируемой без развития сдвига ткани.2

Имеются опубликованные данные о взаимодействии устройства и ткани, которые демонстрируют важность биомеханических факторов и переменных, упомянутых выше, включая сжатие. Еще в 1960-х годах эксперименты Астафьева со сшивающими устройствами его эпохи показали, что «определенные значения изолированных стенок органов не могут служить исходными данными для оценки диапазона сшиваемых зазоров в инструментах, поскольку они не включают тургор тканей, зависящий от крови. наполнение, давление тканевой жидкости и другие факторы.»23 Следовательно, каждый тип ткани должен быть соответствующим образом сжат перед наложением швов или скобок для достижения оптимального количества перфузии и гомеостаза для заживления. Более поздние исследования дополнительно подтверждают концепцию того, что повышенная компрессия связана с желаемыми результатами: более низкая скорость утечки 24, повышение внутрипросветного давления 25, улучшение гемостаза 24 и минимальное сокращение раны, потенциально ведущее к снижению частоты стриктур24, 26, 27

На механические свойства тканей также влияют присущие пациенту различия, включая конкретное расположение ткани, доступность, сопутствующие заболевания, предшествующие лекарства / терапию и патологическое состояние ткани.Различия в профиле для каждого пациента в отношении этого списка переменных влияют не только на толщину ткани, но и на ее сжимаемость. Например, изменения толщины, связанные с облучением, могут изменить присущую ткани сжимаемость. По мере того, как ткань становится менее сжимаемой, степлер должен прикладывать к ткани повышенное давление, чтобы гарантировать получение желаемой высоты закрытой скобки. Все повторные загрузки степлера указаны для определенной высоты закрытых скоб; ткань также сжимается до такой же высоты.Хирурги должны знать, что от выбора картриджа для скоб (высота скоб) будет зависеть степень сжатия ткани при закрытии и срабатывании степлера.

Многочисленные исследования, проведенные с различными типами тканей (желудочная, 28 колоректальная, 1 и поджелудочная29), предоставляют данные, которые демонстрируют важность знания хирурга толщины и сжимаемости тканей для оптимизации взаимодействия степлера и ткани. Наиболее надежные статьи, исследующие взаимосвязь между исходами и компрессией, взяты из литературы по бариатрии, где сравнивались результаты, полученные со скобами разной длины.Три исследования, в которых коллективно оценивали более 4000 пациентов, пришли к такому же выводу; а именно, что большее сжатие является преимуществом и что меньшая высота скоб была связана с более низкой частотой кровотечений и стенозов / стриктур. 24,26,27 Крупнейшие из этих исследований также отметили тенденцию к снижению скорости утечки в подгруппе более коротких скоб. .24

Помимо величины сжимающей силы, еще одной важной переменной является время сжатия. Используя линейный степлер, Накаяма и др. Показали на тканях желудка, что существует взаимосвязь между количеством времени, в течение которого ткань была сжата, и оптимальным (определяемым как хорошо сформированная закрытая скоба) формированием скоб.30 Увеличение времени предварительного сжатия уменьшило высоту скобки и повысило оптимальную скорость формирования скоб. В отдельном исследовании Накамура и др. Сообщили, что длительная периферическая компрессия линейным степлером эффективно предотвращает образование свищей поджелудочной железы и сокращает продолжительность пребывания после лапароскопической дистальной панкреатэктомии.31 Важно отметить, что компрессия является ключевым фактором в сохранении линии скоб. целостности, следует избегать чрезмерного сжатия, чтобы предотвратить ишемию и разрушение тканей.2

Пробел в образовании хирургов

Официальное тестирование недавно выявило пробелы в знаниях многих хирургов о безопасном использовании многих широко используемых медицинских устройств. Такие недостатки привели к созданию образовательных программ. Например, Общество желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов начало восполнять этот пробел в отношении энергетических устройств с помощью хорошо разработанной онлайн-программы, учебника (Фундаментальное использование хирургической энергии ™) и утвержденного экзамена, основанного на материалах, полученных в результате сотрудничества специалисты в области здравоохранения и представители промышленности.32,33

Аналогичные, хотя и менее формальные, усилия были предприняты в отношении хирургического сшивания. Макколл и др. Создали тест с множественным выбором для оценки знаний ординаторов общей хирургии о назначении и функциях линейных, циркулярных и лапароскопических степлеров.34 Тест проводился как до, так и после 40-минутной дидактической лекции, проведенной в рамках совместной усилия между лечащим хирургом общей практики и представителем отрасли, обладающим всесторонними знаниями в области сшивающих устройств.Средние результаты тестов значительно увеличились с 53% (предварительное тестирование) до 77% (последующее тестирование) ( P <0,05). В этой небольшой группе (n = 26) это исследование снова выявляет значительный пробел в существующих знаниях о скобках и показало осуществимость и ценность сотрудничества между промышленностью и хирургом для разработки эффективной образовательной программы для клиницистов.

Как показано, многие переменные, связанные с устройством, такие как диаметр степлера, размер скоб, расположение ткани и время сжатия, а также переменные ткани (например, толщина ткани и сжимаемость) могут влиять на целостность линии скобок и исходы для пациентов. .Однако все эти факторы следует рассматривать в контексте, возможно, наиболее важной переменной: опыта и хирургической техники хирурга.

Например, при попытке уменьшить скорость утечки анастомоза Чакабай и др. Подчеркнули важность тщательной техники и предложили подход, основанный на протоколе.35 Дополнительные исследования также подтверждают концепцию, что опыт хирурга с данным устройством является ключевым фактором, определяющим состояние пациента. результаты. Обзор оперативных отчетов и веб-схем резекций толстой и прямой кишки в Бригаме и женской больнице (Бостон) показал, что 19% этих процедур были связаны с технической ошибкой сшивающего устройства.1 Ошибки включали (но не ограничиваясь ими) пропуск осечки хирурга, неполный анастомоз (неадекватные пончики, дефекты скобок или отказ основного устройства) и были связаны со значительным ( P <0,03) повышенным риском желудочно-кишечного кровотечения, переливания крови, и незапланированные проксимальные отклонения. Аналогичным образом, обзор анастомозов, выполненных во время резекции пищевода в Королевской больнице Виктории (Белфаст), опубликованный более двух десятилетий назад, пришел к выводу, что, хотя сшивающие устройства обеспечили единообразие при создании анастомозов, они «не могут компенсировать недостатки хирургической техники», и далее прокомментировали, что Достижения в области технологий «не могут преодолеть недостатки техники, такие как некорректное обращение с тканями, натяжение анастомозов, ишемические анастомозы и попытка восстановления неудовлетворительных анастомозов, а не удаление и построение второго анастомоза».36

Понимание хирурга взаимодействия устройств и тканей в сочетании со здравой хирургической техникой являются важными элементами в формуле предсказуемых и благоприятных исходов для пациентов.

Методы

Стратегия поиска опубликованной литературы

Поиск медицинской литературы с использованием MEDLINE ^® , EMBASE ™ и технологической базы данных Knovel ^® был проведен в период с января 1988 г. по ноябрь 2012 г. для выявления опубликованных статей и главы электронных книг, посвященные взаимодействию хирургических устройств и тканей, хирургическим степлерам и использованию хирургических степлеров в торакальных, бариатрических и колоректальных хирургических процедурах.Полные статьи были извлечены и вручную отфильтрованы для выявления релевантных статей. Дополнительные ссылки были определены из списков литературы отфильтрованных статей.

Мы сосредоточились в первую очередь на исследованиях, в которых были представлены данные относительно небольших популяций пациентов, поскольку в этих исследованиях обычно раскрывались конкретные устройства, используемые во время хирургической процедуры, тогда как более крупные исследования пациентов часто не сообщали эту информацию, поскольку они в основном были сосредоточены на хирургических методах.

Теперь мы сосредоточимся на трех специальностях, которые обычно используют сшивающие устройства, и представим доступные данные о взаимодействии устройства и ткани в этих областях.

Особенности взаимодействия устройства и ткани в зависимости от специализации

Бариатрическая хирургия

Целостность линии скоб является основным приоритетом в бариатрической хирургии. Утечки скоб и кровотечение связаны со значительной заболеваемостью и, в некоторых случаях, со смертностью. Сообщается, что общая частота бариатрических хирургических осложнений составляет <10%, а частота послеоперационных кровотечений - около 3%.37 Частота возникновения потенциально опасных для жизни, необратимых осложнений или осложнений со смертельным исходом варьируется в зависимости от конкретной выполненной процедуры; для шунтирования желудка, рукавной гастрэктомии и регулируемого бандажа желудка частота этих типов осложнений составляет 3,6% против 2,2% против 0,9%, соответственно ( P <0,001 для всех) .38

При рассмотрении взаимодействия устройства и ткани В области бариатрической хирургии критически важно знать и понимать работу желудка.Желудок является примером органа, толщина ткани которого значительно варьируется от места к месту; эта характеристика повлияет на работу степлеров. Средняя толщина стенки желудка составляет от 1,6 до 3,1 мм (максимальные значения от 2,2 до 4,5 мм), причем толщина обычно увеличивается по мере продвижения от пищеводного соединения желудка к привратнику. Более того, толщина уменьшается вдоль оси желудка и в сторону большей кривизны по сравнению с меньшей кривизной.28

Различная толщина ткани желудка требует от хирурга внимательно рассмотреть конкретное местоположение планируемой линии скобки, так как это повлияет на выбор размера скобки. 28 Например, использование скобки, которая «слишком мала» для препилорическая область желудка может привести к чрезмерному сжатию тканей или неадекватному формированию скоб. В конечном итоге это может привести к разрыву ткани или даже повреждению скоб. Таким образом, неудивительно, что, по опыту авторов, большинство хирургов используют скобки с большей высотой ножек при наложении скоб на дистальный отдел живота по сравнению с более проксимальным отделом живота.

Важность выбора наиболее подходящего размера скоб была продемонстрирована в ретроспективном исследовании пациентов, перенесших лапароскопическую операцию обходного желудочного анастомоза по Ру. Пациенты, которым наложили анастомоз с помощью циркулярного степлера (Covidien EEA 2535; наковальня диаметром 25 мм; Мэнсфилд, Массачусетс, США), у которых использовалась скоба с высотой открытой скобки 3,5 мм, частота стриктуры, требующей расширения, была значительно ниже, чем у тех, у кого был круговой степлер (Covidien EEA25; наковальня диаметром 25 мм) для обжига скоб с 4.Использовалась открытая высота скобы 8 мм (6,1% против 15%, P = 0,01). Следует отметить, что скорость утечки и образования абсцесса для анастомозов с малым и большим скобами была аналогичной.26 Более крупное исследование, сравнивающее серию из 1074 пациентов, перенесших желудочный обходной анастомоз по Ру с использованием кругового степлера (Covidien DST Series EEA; Наковальня диаметром 25 мм), которая обжигала скобки с высотой открытой скобки 3,5 мм с другой серией из 2606 пациентов, пролеченных с помощью кругового степлера (Covidien Premium Plus CEEA; наковальня диаметром 25 мм), стреляющего скобами с 4.Высота открытой скобки 8 мм отметила значительно более низкую частоту кровотечений (0,37% против 2,45%, P <0,001) и незначительно более низкую частоту утечки и стеноза для группы скобок меньшего размера.24 Важно отметить, что эти результаты демонстрируют связь между размером скоб и результатом; однако, поскольку исследования не были рандомизированы и поскольку толщина ткани в каждом случае неизвестна, невозможно приписать улучшенные результаты использованию скобки меньшей высоты.Следует отметить, что основное различие между циркулярными степлерами, представленными в настоящее время на рынке, заключается в том, что Covidien EEA имеет фиксированную высоту открытой скобки 3,5 мм (высота закрытой скобки 1,5 мм) или 4,8 мм (высота закрытой скобки 2,0 мм), тогда как у Ethicon CDH (Ethicon Inc., Сомервилль, Нью-Джерси, США) имеет регулируемый диапазон высоты скоб (т. Е. Высота открытой скобки 5,5 мм с настройкой зазора, которую можно регулировать для регулировки высоты закрытой скобки от 1,0 до 2,5 мм). Вышеупомянутые исследования подчеркивают важность понимания взаимосвязи компрессии ткани с высотой закрытой скобки.

Колоректальная хирургия

В колоректальной хирургии несостоятельность анастомоза (зарегистрированная частота варьируется от 0 до 30% 39) является серьезной проблемой из-за повышенного риска сопутствующих осложнений, потенциальной необходимости дополнительных оперативных процедур, длительного пребывания в больнице , а также повышение уровня заболеваемости и смертности. Скорость анастомотической утечки варьируется от толстой кишки к прямой кишке, с гораздо большей скоростью в прямой кишке. Утечка анастомоза может повлиять на отдаленные результаты и была связана с повышенной распространенностью локорегиональных рецидивов у онкологических больных40,41 и плохими функциональными результатами у пациентов, перенесших резекцию переднего отдела заднего отдела позвоночника.42

Как и в бариатрической хирургии, толщина ткани является важным фактором в колоректальных случаях. Нормальная несжатая толщина стенки тонкой кишки обычно составляет от 1 до 2 мм (расширенный просвет), тогда как толщина стенки толстой кишки может достигать 3 мм (растяжение) .43 Утолщение стенки кишечника может происходить в патологических ситуациях. Легкое утолщение <2 мм может возникнуть при инфекционном энтероколите, язвенном колите, болезни Крона, лучевом поражении, ишемии, дивертикулите, отеке или подслизистом кровоизлиянии.Более заметное утолщение> 2 мм может быть результатом аденокарциномы, опухоли стромы желудочно-кишечного тракта, метастазов, лимфомы, тяжелого колита, тяжелого дивертикулита или системной красной волчанки. сжимаемость имеет первостепенное значение, если хирург должен выбрать наиболее подходящий метод анастомоза (сшивание скобами или сшивание вручную), и если необходимо построить скобочный анастомоз, наилучший сшивающий аппарат (линейный по сравнению с круговым) и высота скоб для достижения наилучшего возможного хирургического результата.

Анастомоз после резекции прямой кишки ставит хирурга перед дополнительной технической проблемой, связанной с воссоединением кишечника глубоко в тазу, доступ к которому затруднен из-за ограниченности костной ткани. Кроме того, линейное рассечение дистального отдела прямой кишки для удаления образца также является довольно сложной задачей, особенно в узком глубоком тазу мужчины. При использовании лапароскопических методов для пересечения прямой кишки могут потребоваться два или более выжигания скоб. Кроме того, поскольку линейные степлеры трудно разместить под прямым углом к ​​оси прямой кишки в глубоком тазу, линия скобок может быть длинной и наклонной; по крайней мере, один автор предполагает, что эта проблема может увеличить риск утечки анастомоза.44

Изогнутые или радиальные степлеры были разработаны как альтернатива стандартному прямому линейному степлеру для облегчения разделения дистального отдела прямой кишки. Эти степлеры имеют слегка изогнутые концевые эффекторы, в результате чего получается изогнутая линия скоб. Слегка закругленная головка степлера имеет более узкий профиль, чем стандартный линейный степлер такой же длины, и эта особенность облегчает размещение устройства в глубоком тазу, сохраняя при этом длину линии скрепления. Этот тип степлера накладывает три ряда скоб и рассекает прямую кишку между вторым и третьим рядами скоб.Это избавляет от необходимости вручную рассекать прямую кишку скальпелем после использования стандартного поперечного степлера (например, Ethicon PROXIMATE ^® TX или Covidien DST Series ™ TA типа). Mari et al. Интегрировали использование изогнутого степлера в свою процедуру лапароскопической резекции нижней части передней прямой прямой кишки 45, и они сообщили об отсутствии интраоперационных или послеоперационных кровотечений и только двух утечках среди 45 пациентов в серии.

Сопутствующие заболевания пациента могут влиять на свойства тканей, и их следует принимать во внимание.Например, хорошо известно, что сахарный диабет может изменять микрососудистые свойства ткани и что использование кортикостероидов связано с более высокой частотой анастомотических утечек. Если эти сопутствующие заболевания влияют на толщину кишечника, хирург должен признать этот факт и с учетом этого выбрать высоту скоб и технику (сшивание вручную или сшивание скобами). Однако неясно, влияют ли и как конкретные сопутствующие заболевания на сжимаемость или эластичность тканей.В настоящее время хирурги могут выбрать проксимальное отклонение пациента с множественными сопутствующими заболеваниями более высокого риска после построения анастомоза, чтобы снизить вероятность образования симптоматической утечки. Хотя в настоящее время нет подтверждающих данных или рекомендаций, кажется разумным принимать во внимание сопутствующие заболевания при попытке предсказать взаимодействие данного устройства с тканью.

Опубликованы другие факторы риска несостоятельности анастомоза после лапароскопического интракорпорального колоректального анастомоза ().Ким и др. Провели обзор пациентов в течение 2-летнего периода, перенесших лапароскопическую сигмоидэктомию и переднюю резекцию с использованием техники двойного сшивания скобами при дистальном раке сигмовидной кишки и прямой кишки.15 В этой серии они обнаружили, что повторное применение линейных степлеров для рассечения прямой кишки дистально. был значительным фактором риска ( P = 0,04) несостоятельности анастомоза. Кроме того, в однофакторном анализе использование круговых степлеров большого диаметра (например, 31 и 33 мм) было связано со значительно более высокой скоростью анастомотической утечки после лапароскопической ректальной перерезки по сравнению с результатами со степлерами меньшего диаметра ( P = 0). .022). Авторы предположили, что циркулярный степлер большего диаметра может привести к большему растяжению дистального остатка прямой кишки и, как следствие, к истончению стенки прямой кишки и снижению кровоснабжения сшитого анастомоза.

Таблица 4

Одномерный и многомерный анализ факторов, потенциально способствующих несостоятельности анастомоза после лапароскопического колоректального анастомоза

Характеристика	Количество несостоятельности анастомоза / общее количество пациентов	%	Одномерный анализ	Многомерный анализ *
			P -значение	Отношение рисков	95% CI	P -значение
Возраст, лет			0.996
≤60	7/123	5,7		1,00	—
> 60	10/147	6,8		1,34	0,44– 4.05	0.606
Пол			0.209
Женский	4/105	3,8		1.00	—
Мужской	13/165	7.9		1,84	0,50–6,81	0,364
ИМТ, кг / м 2			0,572
≤25	11/204	5,4		1,00	—
> 25	6/66	9,1		1,62	0,51–5,14	0,413
Предыдущая лапаротомия			1.000
Нет	15/234	6,4		1,00	—
Да	2/36	5,6		1,52	0,28–8,39	0,631
Оценка ASA			0,655
1	14/198	7,1
2	3/69	4.3
3	0/3	0
Местоположение опухоли			0,021
Сигмовидная кишка	5/165	3,0		1,00	—
Верхняя прямая кишка	5/47	10,6		3,27	0,81–13,16	0,095
Средняя / нижняя прямая кишка	7/58	12.1		5,44	1,44–20,66	0,013
Опухоль, см			0,202
≤3	10/112	8,9		1,00	—
> 3	7/158	4,4		0,70	0,22–2,21	0,538
Время работы, мин			0.025
≤200	3/119	2,5		1,00	—
> 200	14/151	9,3		1,45	0,32– 6,61	0,632
Длина 1-го картриджа, мм			1.000
60	13/202	6.4		1.00	—
45	4/68	5.9		0,88	0,21–3,74	0,858
Количество срабатываний степлера			0,04
1	1/92	1,1		1,00	—
2	13/146	8,9		6,69	0,80–56,01	0,080
≥3	3/32	9.4		6,60	0,52–84,11	0,146
Диаметр круглого степлера, мм			0,022
25, 29	3/123	2,4		1,00	—
31, 33	14/147	9,5		3,73	0,77–18,19	0,104
Стадия			1.000
I – II	10/153	6.5		1.00	—
III – IV	7/117	6.0		1.04	0,35–3,08	0,949

Чтобы подчеркнуть важность надлежащей хирургической подготовки и опыта для достижения хороших хирургических результатов, Детри и др. Опубликовали обзор 1000 последовательных колоректальных анастомозов, выполненных одной хирургической бригадой в период с 1979 по 1992 год, и предложили что сшиваемые анастомозы были безопасными и надежными при правильном использовании степлеров и стандартизации этапов процедуры.46 Некоторые авторы сообщают, что процедурные инновации и фундаментальное понимание хирургических сшивающих устройств важны для достижения хороших результатов для пациентов.45,47

Торакальная хирургия

Жизненно важные структуры, такие как легочные артерии, бронхи, блуждающий нерв и его ветви. , необходимо учитывать при использовании степлеров в груди.

Подобно колоректальной ткани и тканям желудка, легочная ткань также различается по толщине и сжимаемости. Из-за присущего легким воздуху их толщина еще больше, чем у многих других тканей.Различия в свойствах тканей также распространяются на биохимический состав ткани легких. Например, известно, что легочная ткань обладает естественной эластичностью благодаря более высокому содержанию эластина. Это влияет на свойства ткани и, вероятно, изменяет ее вязкоупругие свойства и, следовательно, идеальное время сжатия и степень сжатия.

С этой целью необходимо учитывать расположение поражения в легком. Например, если сшивание скобок выполняется на периферии легкого, где воздуха больше, чем твердых или жидких компонентов, то для адекватного сжатия требуется меньшее давление и более короткое время сжатия до обжига.Напротив, более центрально расположенная легочная ткань содержит больше жидкости (крови) и твердых компонентов (бронхиальный хрящ). Следовательно, требуется более длительное время сжатия и более высокие скобки для получения хорошо сформированной линии скобок и для поддержания целостности линии скоб.48

Другой переменной является патологическое состояние ткани, т. Е. Заболевание или нормальное состояние. Увеличение толщины грудной ткани наблюдается при ряде патологических состояний, включая карциному легких, фиброз легких и асбестоз.Такие состояния, как эмфизема и туберкулез, также могут влиять на ткани и результаты. Например, эмфизематическая ткань часто характеризуется как содержащая меньше белка, что может затруднить достижение аэростаза.49 Фактически, Хант и Ай показали, что пациенты с эмфиземой подвергаются наибольшему риску утечки воздуха.50 Кроме того, из-за разрушения соединительной ткани и повышенной податливости, может быть повышенный риск разрыва ткани, прилегающей к линиям скоб, 51 что может задержать заживление после операции.52

Развитие бронхоплевральной фистулы — серьезное осложнение торакальной хирургии. Хотя частота этих свищей после пневмонэктомии, как сообщается, ниже после наложения скобок (2,0–5,2%) по сравнению с ручным наложением швов (6,6–18,2%), 53 метода дальнейшего снижения скорости образования свищей, в случае успеха, улучшат состояние пациента. результаты. Аоки и др. Отметили, что когда фистулы развиваются после сшивания главного бронха скобами, специфическим местом фистулы является центр культи; они выдвинули гипотезу о повышенном напряжении перепончатой ​​части бронха в этом месте из-за сжатия степлером.53 Они провели небольшое исследование с участием пациентов, перенесших пневмонэктомию, в котором обычная процедура была изменена путем сгибания обеих сторон хрящевой стенки во время сшивания скоб, тем самым уменьшая натяжение, а затем не закрывая культю. Ни у одного из пациентов не развился свищ, хотя для подтверждения этих результатов требуется более крупное исследование.

Внедрение методов видеоассистированной торакальной хирургии (VATS) за последние 20 лет сильно изменило торакальную хирургию. Методы VATS позволяют проводить минимально инвазивное лечение доброкачественных и злокачественных поражений легких, операции по уменьшению объема легких, декортикацию, удаление образований средостения, эвакуацию жидкости или инфекционной ткани из плевральной полости и диафрагмальные складки.По сравнению с открытыми процедурами, преимущества VATS включают более короткое пребывание в больнице и уменьшение послеоперационной боли, заболеваемости, употребления наркотиков и рубцевания.54–57 К сожалению, существует минимальное количество опубликованных данных, относящихся к взаимодействию устройства и ткани в этой области. Ясно, однако, что техника все еще имеет значение.

Обзор всех торакоскопических процедур, выполненных Gossot et al за годичный период, был проведен для определения частоты нежелательных явлений, связанных с использованием эндостеплера во время VATS.58 Были оценены как база данных, так и записанные видеозаписи процедур. Их обзор 434 уколов скоб, проведенных у 130 пациентов, показал, что некоторые побочные эффекты были связаны с хирургическими ошибками; однако другие были отнесены к сшивающему устройству, например, просачиванию (13 случаев), активным кровоизлияниям на линии скрепления (пять случаев), частичному или полному разрыву линии скобок (13 случаев по сравнению с одним случаем) и техническим сбоям в работе устройства (два случая). случаев) .58 Они определили, что 34 из 434 (7,6%) срабатываний степлера привели к незначительной или серьезной проблеме; эта частота выше, чем у пациентов, перенесших аналогичные открытые торакальные операции.В 12 случаях никаких конкретных действий не потребовалось, тогда как в 22 случаях возникшая проблема потребовала ремонта. Они предположили, что существует три причины увеличения частоты связанных со степлером проблем при ВАТС по сравнению с открытой резекцией легкого: 1) нерешительность при выборе между высотой скоб 3,5 и 4,5 мм из-за трудностей в оценке как толщины, так и сопротивления легочной ткани при резекции легкого. минимально инвазивная установка, 2) относительно небольшое отверстие в губке эндостеплера может затруднить загрузку ткани и может вызвать трение и привести к разрыву ткани, и 3) сложность точного позиционирования наконечника степлера может привести к чрезмерному натяжению. на ткани.58 Ключевым сообщением было то, что нежелательные явления были связаны как с хирургическими ошибками, так и с ошибками, связанными с устройством. Учебные и образовательные программы должны помочь снизить количество хирургических ошибок, в то время как улучшения, внесенные производителями в конструкцию скоб, помогут уменьшить количество ошибок и осложнений, связанных с устройством.

Обсуждение

Одним из непредвиденных последствий быстрого технического прогресса, который облегчил разработку многочисленных классов хирургических устройств, является врожденная сложность, с которой сталкиваются многие хирурги, будучи в курсе правильного использования данного устройства.Чтобы восполнить существующий пробел в знаниях, был проведен обзор литературы, посвященной хирургическим скобкам за последние два десятилетия. За это время было разработано, разработано и модернизировано множество минимально инвазивных хирургических сшивающих устройств, при этом минимально инвазивные хирургические сшивающие устройства второго и третьего поколения стали обычным явлением. Даже с этими новыми устройствами использовать следует в соответствии с показаниями и противопоказаниями, поскольку не все степлеры можно использовать во всех ситуациях. (Например, циркулярный степлер может быть более полезным при резекции нижней передней части, где он может использоваться для сохранения ректальной функции, чем при резекции правой толстой кишки.)

Создание линии скобок, которая поддерживает правильное прилегание тканей, обеспечивая при этом соответствующий гомеостаз и перфузию тканей, минимизируя чрезмерное кровотечение и разрушение тканей, а также устраняя или ограничивая количество послеоперационных протечек, — вот основные цели любой процедуры наложения скоб. Наиболее важным фактором в создании оптимального взаимодействия степлера и ткани (определяемого как формирование оптимальной линии скобок с хорошо сформированными скобами, хорошей васкуляризацией и отсутствием разрывов тканей) является сжатие ткани.Толщина ткани и ее внутренние механические свойства будут определять необходимое количество сжимающей силы и адекватную продолжительность времени сжатия до обжига. Следовательно, правильная высота скоб будет варьироваться в зависимости от этих свойств ткани.

Понимание того, как сшивающие устройства взаимодействуют с целевыми тканями, является ключом к улучшению результатов лечения пациентов. Большинство исследований, оцениваемых в этом обзоре, подтверждают общую идею о том, что, хотя необходимо учитывать такие факторы, как компрессия, высота скобки, толщина ткани и тип ткани, опыт хирурга является общим знаменателем, объединяющим эти факторы, чтобы в конечном итоге создать скобу. линия с хорошей целостностью, которая препятствует протеканию, способствуя правильному заживлению ран.Следовательно, необходимо разработать и сделать доступными для хирургического сообщества образовательные программы, предназначенные для информирования хирургов об оптимальном использовании степлеров. Очевидно, что эти образовательные программы также значительно облегчат обучение ординаторов и, вероятно, станут обязательным обучением для младших ординаторов перед первым использованием степлеров в клиническом случае.

Настоящий обзор посвящен бариатрическим, торакальным и колоректальным исследованиям. Было показано, что разные типы тканей имеют разную толщину и биомеханические свойства, что может потребовать использования скоб разной высоты или использования разных типов степлеров (линейных, изогнутых или круглых) для создания стабильного анастомоза.У каждого типа ткани есть свои проблемы, и необходимо также учитывать патологию ткани. Например, желудок демонстрирует большие различия в толщине ткани, и эти различия необходимо учитывать при выборе размера скоб, чтобы создать анастомоз с хорошей целостностью линии скобок, что предотвратит утечку содержимого желудка. Колоректальная ткань имеет более однородную толщину по сравнению с тканью желудка; однако ряд факторов риска, таких как плохая васкуляризация, натяжение и различная толщина ткани, могут увеличить частоту утечек колоректального скобок.Кроме того, проблемы с доступностью, особенно в мужском тазу, затрудняют дистальное рассечение прямой кишки. Узкие границы дистального отдела таза могут потребовать размещения линейного степлера под углом, наклонным к продольной оси прямой кишки, а не под углом 90 градусов, что приводит к более длинной угловой линии скобок и необходимости использования нескольких картриджей для полностью рассечь кишечник. Широкое использование отклоняющей илеостомии или колостомии у пациентов с дистальными двойными скобками колоректальных анастомозов является признанием технических проблем, связанных с узким тазом, и предполагаемым повышенным риском построения круглой линии скобок поперек наклонной, неправильной, линейной линии скоб.Модификация принятой техники, например, использование метода тройного сшивания для пересечения дистального отдела прямой кишки с целью снижения вероятности заражения стула, может снизить частоту утечки и улучшить результаты. Сшивание легочной ткани является уникальной задачей из-за структурной сложности этого органа и того факта, что периферические и центральные области легкого сильно различаются по твердым (бронхи) и более пластичным элементам (альвеолы). Развитие бронхиальной фистулы — серьезное потенциальное осложнение грудного сшивания.Недавно разработанные методы сшивания, а также использование различных конструкций сшивателей обещают снизить частоту этого опасного осложнения.

Объединение хирургического сообщества с другими профессионалами в индустрии устройств, такими как производители степлеров, инженеры и ученые, для совместной разработки образовательных программ, информирующих хирургов об оптимальном использовании медицинских устройств, должно стать национальным приоритетом. Чтобы облегчить этот процесс, необходимо собрать имеющиеся в настоящее время данные в основном месте, критически оценить и обобщить.Кроме того, необходимо разработать перспективные базы данных, в которые хирурги могут вводить информацию о конкретных случаях, касающуюся их практики сшивания (тип степлера, размер скоб, толщина ткани и т. Д.) И краткосрочных клинических результатов (утечки, кровотечения, стриктуры и отклонения). Целенаправленное и тщательное изучение современных методов сшивания, мы надеемся, приведет к разработке более конкретных и научно обоснованных рекомендаций по выбору высоты скоб и лучших методов сшивания для разнообразных клинических ситуаций, с которыми сталкиваются хирурги.Конечная цель — снижение частоты осложнений и улучшение результатов лечения пациентов. Мы надеемся, что этот обзор повысит осведомленность о проблемах, связанных с использованием степлеров, а также об отсутствии образовательных программ для хирургов при обучении и приеме хирургов.

что хирурги должны знать для улучшения результатов лечения пациентов

Реферат

Внедрение как новых хирургических устройств, так и модернизированных существующих устройств приводит к изменениям в способах выполнения традиционных задач и позволяет разрабатывать новые хирургические методы.Каждое новое устройство имеет преимущества и ограничения в отношении взаимодействия с тканями, которые, если они известны, обеспечивают оптимальное использование. Однако большинство хирургов не осведомлены об этих характеристиках, и поэтому внедрение нового устройства создает потенциально опасный «пробел в знаниях». Цель этого обзора — представить основу для изучения взаимодействий устройство-ткань и инициировать процесс «заполнения» пробела в знаниях с помощью доступной литературы. В центре внимания этой статьи — хирургические степлеры, которые постоянно развиваются.Целостность линии скобы, которая зависит от адекватной компрессии ткани, является основным фактором создания стабильного анастомоза. Этот обзор посвящен опубликованным исследованиям, в которых оценивали создание стабильных анастомозов при бариатрических, грудных и колоректальных процедурах. Понимание того, как степлеры взаимодействуют с тканями-мишенями, является ключом к улучшению результатов лечения пациентов. Из этого обзора ясно, что каждый тип ткани представляет собой уникальные проблемы. Толщина каждой ткани различается, как и внутренние биомеханические свойства, которые определяют идеальную силу сжатия и время предварительного сжатия для каждого типа ткани.Правильная высота скоб будет варьироваться в зависимости от этих тканеспецифических свойств и патологии ткани. Эти исследования подтверждают универсальную идею о том, что перед выбором степлера и картриджа хирург должен учитывать компрессию, высоту скобки, толщину ткани, сжимаемость и тип ткани. Поэтому опыт хирурга является решающим фактором. Необходимо разработать образовательные программы для информирования хирургов о характеристиках каждого степлера. Есть надежда, что структура, представленная в этом обзоре, будет способствовать этому процессу.

Ключевые слова: степлер , анастомоз, бариатрический, колоректальный, торакальный, образование

Введение

Технологический прогресс в различных научных дисциплинах позволил создать множество уникальных хирургических устройств и инструментов, которые используются во время хирургических вмешательств. Как постоянное внедрение новых устройств, так и постоянные технические усовершенствования существующих устройств меняют способ выполнения хирургами традиционных задач и позволяют им разрабатывать новые хирургические методы с целью улучшения результатов лечения пациентов.

Непредвиденным следствием этого быстрого технического прогресса является создание коллективного «пробела в знаниях» в понимании хирургов того, как устройства взаимодействуют с тканями. Во многих случаях хирурги могут не понимать ни научных / клинических оснований для оптимального использования этих устройств, ни того, как оптимально использовать уникальные сложности, присущие конкретному устройству. Следовательно, хирурги могут часто прибегать к своему собственному опыту, высказывать собственное суждение или полагаться на неофициальные данные, что может привести к неоптимальным результатам для пациентов, даже если сами устройства работают правильно.1

Хирургический степлер — это пример устройства, которое обычно используется во время хирургических процедур и, в то же время, находится в почти постоянной стадии развития. Несмотря на то, что эти устройства очень универсальны и эффективны, были хорошо задокументированы случаи утечек скобок, ведущих к послеоперационным осложнениям, которые часто возникали из-за проблем, не связанных с ишемией.2 Из них технические ошибки могут играть значительную роль, потенциально увеличивая риск кровотечений, переливаний и незапланированных проксимальных отводов, особенно при желудочно-кишечных процедурах.1,3 Многие хирурги не осведомлены о характеристиках обращения с тканями и ограничениях новых или модернизированных степлеров, и, таким образом, существует пробел в знаниях, который может повлиять на клинический результат операций. Для улучшения понимания хирургами степлеров и взаимодействия степлера с тканью с целью оптимизации клинических результатов и заполнения этого пробела в знаниях, необходима структура, в рамках которой можно будет анализировать существующую литературу, а также собирать и делать доступные данные ().

Таблица 1

Взаимодействие между устройством и тканью

Взаимодействие между устройством и тканью	Группа устройств
	Сшивание	Энергия	Доступ
Устройство
Единица: «что это такое»	Скрепка	Тепло / волна / электричество	Наконечник лезвия
Результат: «Что он делает»	Линия сшивания	Разрез / коагуляция / запечатывание	Область
Варианты воплощения: «что это делает»	Степлеры и резаки	Электрокаутеризация / ультразвук / абляция	Троакар / лапароскопическая ручная помощь хирургия / игла Вереша / микрошарик / устройства для однопортового доступа
Ткань
Свойства: «что может быть затронуто»	Механическое / биохимическое	Биохимическое / электрическое	Механическое / биохимическое
Перфузия: «Что не должно быть затронуто»	Адекватно / неадекватно	Адекватно / неадекватно	Адекватно / неадекватно uate
Взаимодействие
Динамика: «что затронуто»	Сжатие / растяжение	Механика нагрева / движения	Прокол / сжатие / растяжение

Первое соображение в этой простой структуре относится к конкретный тип используемого устройства.Хирурги должны знать базовую единицу, используемую устройством (например, скобу в степлере), желаемый результат (например, создание анастомотической линии скобки) и тип устройства, которое будет выполнять эту функцию (например, степлер). Второе соображение — это соответствующие свойства ткани, которые влияют на ее взаимодействие с устройством. Наконец, необходимо учитывать биомеханическое взаимодействие между тканью и устройством. Пример возможных вопросов для исследования, касающихся взаимодействия устройства и ткани для степлеров, показан на рисунке.

Таблица 2

Обзор взаимодействия сшивающего устройства и ткани и потенциальная информация, необходимая для устранения существующего пробела в хирургических знаниях

Взаимодействие устройства с тканью	Группа устройств: сшивание	Возможные вопросы исследования
Устройство
Единица: «что это такое»	Скоба	Как должна выглядеть скоба при развернутом степлере? Как форма скобы влияет на результаты?
Результат: «что он делает»	Линия сшивания	Как выглядит оптимальная линия сшивания? Сколько строк «правильное»?
Варианты осуществления: «что это делает»	Желудочно-кишечные анастомотические степлеры / кожные степлеры / линейные степлеры / циркулярные степлеры / изогнутые ножи / шарнирные линейные ножи	Как производительность варьируется от степлера к ножу при формировании скоб? Какие степлеры обеспечивают меньший риск образования стриктуры? Какие степлеры / ножи обеспечивают меньший риск протекания анастомоза?
Ткань
Свойства: «на что можно повлиять»	Механические / биохимические	Как компоненты (воздух, жидкость и твердое тело) и природа ткани влияют на формирование скоб?
Перфузия: «что не должно быть затронуто»	Адекватное / недостаточное	Какой объем кровотока необходим для ткани, на которую скреплены скобки? Как мы можем судить о надлежащей перфузии? Какие ткани наиболее чувствительны к ишемии?
Взаимодействие
Динамика: «что затронуто»	Сжатие / растяжение	Какое значение сжатия при сшивании скоб? Насколько сильно напряжение? Какую нагрузку ткань оказывает на устройства? Какова прочность на разрыв линии скобы после заживления? Какие картриджи сшивателя следует использовать для лечения бронхиального хряща, а не паренхимы? Как минимизировать травму окружающих тканей?

Хотя эти вопросы кажутся простыми (см.), На сегодняшний день опубликованных научных данных относительно различных взаимодействий тканей и устройств практически нет, и поэтому нет однозначных ответов на эти вопросы.Создание более глубокого фундамента для решения этих проблем потребует коллективных усилий по сбору, сопоставлению и систематизации доступных данных. Эти усилия также потребуют широкого сотрудничества между врачами, учеными и инженерами как из клинической практики, так и из индустрии медицинского оборудования. В идеале систематическая исследовательская программа и последующие образовательные программы помогли бы восполнить образовательный пробел, существующий для большинства практикующих хирургов и, что очень важно, в хирургической подготовке.4

Цель этого обзора состоит в том, чтобы выделить структуру для изучения взаимодействий устройство-ткань и инициировать процесс «заполнения» этой структуры данными из доступной литературы, касающейся хирургических степлеров. Примеры исследований, описывающих взаимодействие хирургического степлера и ткани при бариатрических, колоректальных и торакальных процедурах, упоминаются и упоминаются в этой статье; однако подробное обсуждение этих тем с учетом всех опубликованных исследований выходит за рамки настоящего обзора.Кроме того, более подробную информацию об отдельных степлерах и их эволюции, а также о различиях между продуктами разных производителей можно получить от различных компаний и в специальной литературе.

Основа для исследования устройства, ткани и их взаимодействия

Хирургические сшивающие устройства

В то время как современный хирургический степлер восходит к работе Хумера Хюльтля в начале 1900-х годов, современные инструменты заметно отличаются, в основном из-за к работе таких новаторов, как фон Петц и Равич.3 В отличие от оригинальных устройств, современные степлеры чаще всего являются одноразовыми инструментами (выгодными с точки зрения стерильности). Кроме того, были разработаны степлеры для использования как при открытых, так и при минимально инвазивных процедурах.

Большинство современных степлеров сгибают каждую скобу в форму скобки B-образной формы, что помогает закрепить ткань на месте. Однако могут возникнуть деформированные скобки, потому что изгиб ножки скоб зависит от ряда характеристик ткани / степлера, включая толщину ткани, вязкость ткани, высоту скоб и другие свойства скоб (толщина, характеристики изгиба, тип металла и т. Д.).Скобы должны формироваться последовательно, и скобы, которые не формируются должным образом, должны быть исследованы. предоставляет примеры приемлемых и неприемлемых форм скобок, определенных производителем скоб (обратите внимание, что степлеры всегда должны использоваться в соответствии с опубликованными показаниями и противопоказаниями).

Приемлемые и неприемлемые формы скоб, получаемые после введения скоб в ткань для создания анастомоза.

Примечание: Присутствие неприемлемых форм может нарушить целостность и прочность линии скрепления, что приведет к увеличению утечек и кровотечений.Перепечатано из Am J Surg . Акиёси Т., Уэно М., Фукунага Ю. и др. Частота и факторы риска несостоятельности анастомоза после лапароскопической передней резекции с интракорпоральным ректальным рассечением и анастомозом методом двойного сшивания при раке прямой кишки. 2011. 202 (3): 259–264. Copyright © 2011, с разрешения Elsevier.60

Скобы в хирургических степлерах доступны в различных размерах и высотах (), так что хирург может выбрать тот, который обеспечивает соответствующий гомеостаз / сопоставление тканей без значительной ишемии или разрушения ткани.2 Если высота закрытой скобки слишком велика, это может привести к недостаточному прилеганию тканей и к протечке, кровотечению и / или расхождению швов. И наоборот, если выбранная высота скобки слишком мала, это может привести к ишемии, срезанию серозной оболочки или «сырному переплетению», что потенциально может привести к утечке или явному некрозу. У большинства линейных степлеров есть как минимум три высоты скобы. В настоящее время, по нашему опыту, выбор основных продуктов в значительной степени основан на анекдотических свидетельствах и практике хирургов, переданной от учителя к студенту в каждом учреждении.

Таблица 3

Размеры общедоступных картриджей со скобами, которые используются для размещения тканей различной толщины для надлежащего управления тканями

Пример того, как выбор конкретного степлера может повлиять на результаты хирургического вмешательства, можно увидеть, если круговой анастомоз из конца в конец считается степлер. Эти устройства бывают разного диаметра, чтобы соответствовать диаметру просвета кишечника, встречающемуся в клинической практике. Влияние диаметра просвета кольцевого степлера (а не размера скоб) на результаты до сих пор остается предметом дискуссий.В ходе нашего поиска литературы было найдено 17 публикаций, посвященных этой теме, 5–21 однако многие из рассмотренных показателей исходов (кровотечение, утечка, потеря веса) не были значительными или не демонстрировали устойчивых тенденций от исследования к исследованию. Например, Ким и др. Сообщили, что использование кругового степлера диаметром 25 мм было фактором риска желудочного застоя в раннем послеоперационном периоде (например, 6 месяцев) по сравнению с результатами, полученными с помощью кругового степлера диаметром 29 мм. Тем не менее, 29-миллиметровый степлер оказался фактором риска рефлюкса желчи, гастрита и эзофагита в позднем послеоперационном периоде (например, 12 месяцев).5 Следует отметить, что предыдущие исследования не показали значимости в отношении этих или аналогичных показателей результатов. Единственным исключением из этого несоответствия является то, что в 12 исследованиях наблюдалась устойчивая тенденция к увеличению стеноза и стриктуры с помощью степлера с меньшим просветом. Таким образом, клинические данные часто очень трудно интерпретировать; идеальный тип степлера может варьироваться в зависимости от того, какой результат оценивается (стеноз или желчный рефлюкс).

Свойства ткани

Уникальные свойства различных типов тканей тела имеют большое влияние на выбор степлера и высоты скоб.Различные ткани в организме различаются по толщине и размерам в зависимости от пола, возраста, органа / системы / анатомической структуры, возраста, расположения в органе, предоперационной терапии, интраоперационных лекарств и состояния болезни. Кроме того, ткань имеет двухфазную природу из-за того, что она обладает как жидкими, так и твердыми свойствами, и разные типы тканей по своей природе имеют разные соотношения жидких и твердых компонентов, а также компонентов воздуха. В дополнение к этим внутренним механическим свойствам ткани, которые помогают дифференцировать ткань, собственные биохимические свойства, такие как содержание белка и метаболический профиль, также являются дифференцирующими факторами.Более того, внешнее кровоснабжение также зависит от типа ткани и вносит дополнительный вклад в дифференциацию. Сжимающая нагрузка, необходимая для формирования стабильного анастомоза, будет зависеть от этих присущих свойств ткани, а также от текущего физического состояния соединяемых тканей и имеет первостепенное значение для достижения адекватной перфузии и заживления, а также для ограничения ишемии / ткани. разрушение. Оптимальное сшивание любой ткани требует адекватного времени сжатия ткани (для уменьшения количества жидкости в ткани), чтобы обеспечить удлинение сжимаемой ткани, плавное срабатывание инструмента и последовательное формирование линии скобок; эта потребность должна быть сбалансирована с риском повышенного разрыва тканей и чрезмерной прочности на разрыв.2

Взаимодействие между устройством и тканью

Важно понимать, что принципы биомеханики тканей, которые важны для сшивания скоб, также применимы к сшитым вручную анастомозам22. применяется сжатие. Оптимальная степень сжатия для конкретной ткани во многом зависит от ее механических свойств. Двухфазная природа человеческой ткани, присущая ей сжимаемость и различия в толщине — все это вместе создает вязкоупругий отклик, когда ткань подвергается сжимающей силе.Следовательно, свойства ткани будут меняться со временем по мере сжатия ткани, что приводит к таким изменениям, как удлинение ткани и релаксация напряжений.2 Помимо влияния толщины ткани на сжатие, внутренняя эластичность ткани, о которой идет речь, также является важной переменной. .2 Сила и продолжительность сжатия в идеале будут приводить к оптимальному сжатию и удлинению ткани, так что линия скобки будет кровоостанавливающей и хорошо перфузируемой без развития сдвига ткани.2

Имеются опубликованные данные о взаимодействии устройства и ткани, которые демонстрируют важность биомеханических факторов и переменных, упомянутых выше, включая сжатие. Еще в 1960-х годах эксперименты Астафьева со сшивающими устройствами его эпохи показали, что «определенные значения изолированных стенок органов не могут служить исходными данными для оценки диапазона сшиваемых зазоров в инструментах, поскольку они не включают тургор тканей, зависящий от крови. наполнение, давление тканевой жидкости и другие факторы.»23 Следовательно, каждый тип ткани должен быть соответствующим образом сжат перед наложением швов или скобок для достижения оптимального количества перфузии и гомеостаза для заживления. Более поздние исследования дополнительно подтверждают концепцию того, что повышенная компрессия связана с желаемыми результатами: более низкая скорость утечки 24, повышение внутрипросветного давления 25, улучшение гемостаза 24 и минимальное сокращение раны, потенциально ведущее к снижению частоты стриктур24, 26, 27

На механические свойства тканей также влияют присущие пациенту различия, включая конкретное расположение ткани, доступность, сопутствующие заболевания, предшествующие лекарства / терапию и патологическое состояние ткани.Различия в профиле для каждого пациента в отношении этого списка переменных влияют не только на толщину ткани, но и на ее сжимаемость. Например, изменения толщины, связанные с облучением, могут изменить присущую ткани сжимаемость. По мере того, как ткань становится менее сжимаемой, степлер должен прикладывать к ткани повышенное давление, чтобы гарантировать получение желаемой высоты закрытой скобки. Все повторные загрузки степлера указаны для определенной высоты закрытых скоб; ткань также сжимается до такой же высоты.Хирурги должны знать, что от выбора картриджа для скоб (высота скоб) будет зависеть степень сжатия ткани при закрытии и срабатывании степлера.

Многочисленные исследования, проведенные с различными типами тканей (желудочная, 28 колоректальная, 1 и поджелудочная29), предоставляют данные, которые демонстрируют важность знания хирурга толщины и сжимаемости тканей для оптимизации взаимодействия степлера и ткани. Наиболее надежные статьи, исследующие взаимосвязь между исходами и компрессией, взяты из литературы по бариатрии, где сравнивались результаты, полученные со скобами разной длины.Три исследования, в которых коллективно оценивали более 4000 пациентов, пришли к такому же выводу; а именно, что большее сжатие является преимуществом и что меньшая высота скоб была связана с более низкой частотой кровотечений и стенозов / стриктур. 24,26,27 Крупнейшие из этих исследований также отметили тенденцию к снижению скорости утечки в подгруппе более коротких скоб. .24

Помимо величины сжимающей силы, еще одной важной переменной является время сжатия. Используя линейный степлер, Накаяма и др. Показали на тканях желудка, что существует взаимосвязь между количеством времени, в течение которого ткань была сжата, и оптимальным (определяемым как хорошо сформированная закрытая скоба) формированием скоб.30 Увеличение времени предварительного сжатия уменьшило высоту скобки и повысило оптимальную скорость формирования скоб. В отдельном исследовании Накамура и др. Сообщили, что длительная периферическая компрессия линейным степлером эффективно предотвращает образование свищей поджелудочной железы и сокращает продолжительность пребывания после лапароскопической дистальной панкреатэктомии.31 Важно отметить, что компрессия является ключевым фактором в сохранении линии скоб. целостности, следует избегать чрезмерного сжатия, чтобы предотвратить ишемию и разрушение тканей.2

Пробел в образовании хирургов

Официальное тестирование недавно выявило пробелы в знаниях многих хирургов о безопасном использовании многих широко используемых медицинских устройств. Такие недостатки привели к созданию образовательных программ. Например, Общество желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов начало восполнять этот пробел в отношении энергетических устройств с помощью хорошо разработанной онлайн-программы, учебника (Фундаментальное использование хирургической энергии ™) и утвержденного экзамена, основанного на материалах, полученных в результате сотрудничества специалисты в области здравоохранения и представители промышленности.32,33

Аналогичные, хотя и менее формальные, усилия были предприняты в отношении хирургического сшивания. Макколл и др. Создали тест с множественным выбором для оценки знаний ординаторов общей хирургии о назначении и функциях линейных, циркулярных и лапароскопических степлеров.34 Тест проводился как до, так и после 40-минутной дидактической лекции, проведенной в рамках совместной усилия между лечащим хирургом общей практики и представителем отрасли, обладающим всесторонними знаниями в области сшивающих устройств.Средние результаты тестов значительно увеличились с 53% (предварительное тестирование) до 77% (последующее тестирование) ( P <0,05). В этой небольшой группе (n = 26) это исследование снова выявляет значительный пробел в существующих знаниях о скобках и показало осуществимость и ценность сотрудничества между промышленностью и хирургом для разработки эффективной образовательной программы для клиницистов.

Как показано, многие переменные, связанные с устройством, такие как диаметр степлера, размер скоб, расположение ткани и время сжатия, а также переменные ткани (например, толщина ткани и сжимаемость) могут влиять на целостность линии скобок и исходы для пациентов. .Однако все эти факторы следует рассматривать в контексте, возможно, наиболее важной переменной: опыта и хирургической техники хирурга.

Например, при попытке уменьшить скорость утечки анастомоза Чакабай и др. Подчеркнули важность тщательной техники и предложили подход, основанный на протоколе.35 Дополнительные исследования также подтверждают концепцию, что опыт хирурга с данным устройством является ключевым фактором, определяющим состояние пациента. результаты. Обзор оперативных отчетов и веб-схем резекций толстой и прямой кишки в Бригаме и женской больнице (Бостон) показал, что 19% этих процедур были связаны с технической ошибкой сшивающего устройства.1 Ошибки включали (но не ограничиваясь ими) пропуск осечки хирурга, неполный анастомоз (неадекватные пончики, дефекты скобок или отказ основного устройства) и были связаны со значительным ( P <0,03) повышенным риском желудочно-кишечного кровотечения, переливания крови, и незапланированные проксимальные отклонения. Аналогичным образом, обзор анастомозов, выполненных во время резекции пищевода в Королевской больнице Виктории (Белфаст), опубликованный более двух десятилетий назад, пришел к выводу, что, хотя сшивающие устройства обеспечили единообразие при создании анастомозов, они «не могут компенсировать недостатки хирургической техники», и далее прокомментировали, что Достижения в области технологий «не могут преодолеть недостатки техники, такие как некорректное обращение с тканями, натяжение анастомозов, ишемические анастомозы и попытка восстановления неудовлетворительных анастомозов, а не удаление и построение второго анастомоза».36

Понимание хирурга взаимодействия устройств и тканей в сочетании со здравой хирургической техникой являются важными элементами в формуле предсказуемых и благоприятных исходов для пациентов.

Методы

Стратегия поиска опубликованной литературы

Поиск медицинской литературы с использованием MEDLINE ^® , EMBASE ™ и технологической базы данных Knovel ^® был проведен в период с января 1988 г. по ноябрь 2012 г. для выявления опубликованных статей и главы электронных книг, посвященные взаимодействию хирургических устройств и тканей, хирургическим степлерам и использованию хирургических степлеров в торакальных, бариатрических и колоректальных хирургических процедурах.Полные статьи были извлечены и вручную отфильтрованы для выявления релевантных статей. Дополнительные ссылки были определены из списков литературы отфильтрованных статей.

Мы сосредоточились в первую очередь на исследованиях, в которых были представлены данные относительно небольших популяций пациентов, поскольку в этих исследованиях обычно раскрывались конкретные устройства, используемые во время хирургической процедуры, тогда как более крупные исследования пациентов часто не сообщали эту информацию, поскольку они в основном были сосредоточены на хирургических методах.

Теперь мы сосредоточимся на трех специальностях, которые обычно используют сшивающие устройства, и представим доступные данные о взаимодействии устройства и ткани в этих областях.

Особенности взаимодействия устройства и ткани в зависимости от специализации

Бариатрическая хирургия

Целостность линии скоб является основным приоритетом в бариатрической хирургии. Утечки скоб и кровотечение связаны со значительной заболеваемостью и, в некоторых случаях, со смертностью. Сообщается, что общая частота бариатрических хирургических осложнений составляет <10%, а частота послеоперационных кровотечений - около 3%.37 Частота возникновения потенциально опасных для жизни, необратимых осложнений или осложнений со смертельным исходом варьируется в зависимости от конкретной выполненной процедуры; для шунтирования желудка, рукавной гастрэктомии и регулируемого бандажа желудка частота этих типов осложнений составляет 3,6% против 2,2% против 0,9%, соответственно ( P <0,001 для всех) .38

При рассмотрении взаимодействия устройства и ткани В области бариатрической хирургии критически важно знать и понимать работу желудка.Желудок является примером органа, толщина ткани которого значительно варьируется от места к месту; эта характеристика повлияет на работу степлеров. Средняя толщина стенки желудка составляет от 1,6 до 3,1 мм (максимальные значения от 2,2 до 4,5 мм), причем толщина обычно увеличивается по мере продвижения от пищеводного соединения желудка к привратнику. Более того, толщина уменьшается вдоль оси желудка и в сторону большей кривизны по сравнению с меньшей кривизной.28

Различная толщина ткани желудка требует от хирурга внимательно рассмотреть конкретное местоположение планируемой линии скобки, так как это повлияет на выбор размера скобки. 28 Например, использование скобки, которая «слишком мала» для препилорическая область желудка может привести к чрезмерному сжатию тканей или неадекватному формированию скоб. В конечном итоге это может привести к разрыву ткани или даже повреждению скоб. Таким образом, неудивительно, что, по опыту авторов, большинство хирургов используют скобки с большей высотой ножек при наложении скоб на дистальный отдел живота по сравнению с более проксимальным отделом живота.

Важность выбора наиболее подходящего размера скоб была продемонстрирована в ретроспективном исследовании пациентов, перенесших лапароскопическую операцию обходного желудочного анастомоза по Ру. Пациенты, которым наложили анастомоз с помощью циркулярного степлера (Covidien EEA 2535; наковальня диаметром 25 мм; Мэнсфилд, Массачусетс, США), у которых использовалась скоба с высотой открытой скобки 3,5 мм, частота стриктуры, требующей расширения, была значительно ниже, чем у тех, у кого был круговой степлер (Covidien EEA25; наковальня диаметром 25 мм) для обжига скоб с 4.Использовалась открытая высота скобы 8 мм (6,1% против 15%, P = 0,01). Следует отметить, что скорость утечки и образования абсцесса для анастомозов с малым и большим скобами была аналогичной.26 Более крупное исследование, сравнивающее серию из 1074 пациентов, перенесших желудочный обходной анастомоз по Ру с использованием кругового степлера (Covidien DST Series EEA; Наковальня диаметром 25 мм), которая обжигала скобки с высотой открытой скобки 3,5 мм с другой серией из 2606 пациентов, пролеченных с помощью кругового степлера (Covidien Premium Plus CEEA; наковальня диаметром 25 мм), стреляющего скобами с 4.Высота открытой скобки 8 мм отметила значительно более низкую частоту кровотечений (0,37% против 2,45%, P <0,001) и незначительно более низкую частоту утечки и стеноза для группы скобок меньшего размера.24 Важно отметить, что эти результаты демонстрируют связь между размером скоб и результатом; однако, поскольку исследования не были рандомизированы и поскольку толщина ткани в каждом случае неизвестна, невозможно приписать улучшенные результаты использованию скобки меньшей высоты.Следует отметить, что основное различие между циркулярными степлерами, представленными в настоящее время на рынке, заключается в том, что Covidien EEA имеет фиксированную высоту открытой скобки 3,5 мм (высота закрытой скобки 1,5 мм) или 4,8 мм (высота закрытой скобки 2,0 мм), тогда как у Ethicon CDH (Ethicon Inc., Сомервилль, Нью-Джерси, США) имеет регулируемый диапазон высоты скоб (т. Е. Высота открытой скобки 5,5 мм с настройкой зазора, которую можно регулировать для регулировки высоты закрытой скобки от 1,0 до 2,5 мм). Вышеупомянутые исследования подчеркивают важность понимания взаимосвязи компрессии ткани с высотой закрытой скобки.

Колоректальная хирургия

В колоректальной хирургии несостоятельность анастомоза (зарегистрированная частота варьируется от 0 до 30% 39) является серьезной проблемой из-за повышенного риска сопутствующих осложнений, потенциальной необходимости дополнительных оперативных процедур, длительного пребывания в больнице , а также повышение уровня заболеваемости и смертности. Скорость анастомотической утечки варьируется от толстой кишки к прямой кишке, с гораздо большей скоростью в прямой кишке. Утечка анастомоза может повлиять на отдаленные результаты и была связана с повышенной распространенностью локорегиональных рецидивов у онкологических больных40,41 и плохими функциональными результатами у пациентов, перенесших резекцию переднего отдела заднего отдела позвоночника.42

Как и в бариатрической хирургии, толщина ткани является важным фактором в колоректальных случаях. Нормальная несжатая толщина стенки тонкой кишки обычно составляет от 1 до 2 мм (расширенный просвет), тогда как толщина стенки толстой кишки может достигать 3 мм (растяжение) .43 Утолщение стенки кишечника может происходить в патологических ситуациях. Легкое утолщение <2 мм может возникнуть при инфекционном энтероколите, язвенном колите, болезни Крона, лучевом поражении, ишемии, дивертикулите, отеке или подслизистом кровоизлиянии.Более заметное утолщение> 2 мм может быть результатом аденокарциномы, опухоли стромы желудочно-кишечного тракта, метастазов, лимфомы, тяжелого колита, тяжелого дивертикулита или системной красной волчанки. сжимаемость имеет первостепенное значение, если хирург должен выбрать наиболее подходящий метод анастомоза (сшивание скобами или сшивание вручную), и если необходимо построить скобочный анастомоз, наилучший сшивающий аппарат (линейный по сравнению с круговым) и высота скоб для достижения наилучшего возможного хирургического результата.

Анастомоз после резекции прямой кишки ставит хирурга перед дополнительной технической проблемой, связанной с воссоединением кишечника глубоко в тазу, доступ к которому затруднен из-за ограниченности костной ткани. Кроме того, линейное рассечение дистального отдела прямой кишки для удаления образца также является довольно сложной задачей, особенно в узком глубоком тазу мужчины. При использовании лапароскопических методов для пересечения прямой кишки могут потребоваться два или более выжигания скоб. Кроме того, поскольку линейные степлеры трудно разместить под прямым углом к ​​оси прямой кишки в глубоком тазу, линия скобок может быть длинной и наклонной; по крайней мере, один автор предполагает, что эта проблема может увеличить риск утечки анастомоза.44

Изогнутые или радиальные степлеры были разработаны как альтернатива стандартному прямому линейному степлеру для облегчения разделения дистального отдела прямой кишки. Эти степлеры имеют слегка изогнутые концевые эффекторы, в результате чего получается изогнутая линия скоб. Слегка закругленная головка степлера имеет более узкий профиль, чем стандартный линейный степлер такой же длины, и эта особенность облегчает размещение устройства в глубоком тазу, сохраняя при этом длину линии скрепления. Этот тип степлера накладывает три ряда скоб и рассекает прямую кишку между вторым и третьим рядами скоб.Это избавляет от необходимости вручную рассекать прямую кишку скальпелем после использования стандартного поперечного степлера (например, Ethicon PROXIMATE ^® TX или Covidien DST Series ™ TA типа). Mari et al. Интегрировали использование изогнутого степлера в свою процедуру лапароскопической резекции нижней части передней прямой прямой кишки 45, и они сообщили об отсутствии интраоперационных или послеоперационных кровотечений и только двух утечках среди 45 пациентов в серии.

Сопутствующие заболевания пациента могут влиять на свойства тканей, и их следует принимать во внимание.Например, хорошо известно, что сахарный диабет может изменять микрососудистые свойства ткани и что использование кортикостероидов связано с более высокой частотой анастомотических утечек. Если эти сопутствующие заболевания влияют на толщину кишечника, хирург должен признать этот факт и с учетом этого выбрать высоту скоб и технику (сшивание вручную или сшивание скобами). Однако неясно, влияют ли и как конкретные сопутствующие заболевания на сжимаемость или эластичность тканей.В настоящее время хирурги могут выбрать проксимальное отклонение пациента с множественными сопутствующими заболеваниями более высокого риска после построения анастомоза, чтобы снизить вероятность образования симптоматической утечки. Хотя в настоящее время нет подтверждающих данных или рекомендаций, кажется разумным принимать во внимание сопутствующие заболевания при попытке предсказать взаимодействие данного устройства с тканью.

Опубликованы другие факторы риска несостоятельности анастомоза после лапароскопического интракорпорального колоректального анастомоза ().Ким и др. Провели обзор пациентов в течение 2-летнего периода, перенесших лапароскопическую сигмоидэктомию и переднюю резекцию с использованием техники двойного сшивания скобами при дистальном раке сигмовидной кишки и прямой кишки.15 В этой серии они обнаружили, что повторное применение линейных степлеров для рассечения прямой кишки дистально. был значительным фактором риска ( P = 0,04) несостоятельности анастомоза. Кроме того, в однофакторном анализе использование круговых степлеров большого диаметра (например, 31 и 33 мм) было связано со значительно более высокой скоростью анастомотической утечки после лапароскопической ректальной перерезки по сравнению с результатами со степлерами меньшего диаметра ( P = 0). .022). Авторы предположили, что циркулярный степлер большего диаметра может привести к большему растяжению дистального остатка прямой кишки и, как следствие, к истончению стенки прямой кишки и снижению кровоснабжения сшитого анастомоза.

Таблица 4

Одномерный и многомерный анализ факторов, потенциально способствующих несостоятельности анастомоза после лапароскопического колоректального анастомоза

Характеристика	Количество несостоятельности анастомоза / общее количество пациентов	%	Одномерный анализ	Многомерный анализ *
			P -значение	Отношение рисков	95% CI	P -значение
Возраст, лет			0.996
≤60	7/123	5,7		1,00	—
> 60	10/147	6,8		1,34	0,44– 4.05	0.606
Пол			0.209
Женский	4/105	3,8		1.00	—
Мужской	13/165	7.9		1,84	0,50–6,81	0,364
ИМТ, кг / м 2			0,572
≤25	11/204	5,4		1,00	—
> 25	6/66	9,1		1,62	0,51–5,14	0,413
Предыдущая лапаротомия			1.000
Нет	15/234	6,4		1,00	—
Да	2/36	5,6		1,52	0,28–8,39	0,631
Оценка ASA			0,655
1	14/198	7,1
2	3/69	4.3
3	0/3	0
Местоположение опухоли			0,021
Сигмовидная кишка	5/165	3,0		1,00	—
Верхняя прямая кишка	5/47	10,6		3,27	0,81–13,16	0,095
Средняя / нижняя прямая кишка	7/58	12.1		5,44	1,44–20,66	0,013
Опухоль, см			0,202
≤3	10/112	8,9		1,00	—
> 3	7/158	4,4		0,70	0,22–2,21	0,538
Время работы, мин			0.025
≤200	3/119	2,5		1,00	—
> 200	14/151	9,3		1,45	0,32– 6,61	0,632
Длина 1-го картриджа, мм			1.000
60	13/202	6.4		1.00	—
45	4/68	5.9		0,88	0,21–3,74	0,858
Количество срабатываний степлера			0,04
1	1/92	1,1		1,00	—
2	13/146	8,9		6,69	0,80–56,01	0,080
≥3	3/32	9.4		6,60	0,52–84,11	0,146
Диаметр круглого степлера, мм			0,022
25, 29	3/123	2,4		1,00	—
31, 33	14/147	9,5		3,73	0,77–18,19	0,104
Стадия			1.000
I – II	10/153	6.5		1.00	—
III – IV	7/117	6.0		1.04	0,35–3,08	0,949

Чтобы подчеркнуть важность надлежащей хирургической подготовки и опыта для достижения хороших хирургических результатов, Детри и др. Опубликовали обзор 1000 последовательных колоректальных анастомозов, выполненных одной хирургической бригадой в период с 1979 по 1992 год, и предложили что сшиваемые анастомозы были безопасными и надежными при правильном использовании степлеров и стандартизации этапов процедуры.46 Некоторые авторы сообщают, что процедурные инновации и фундаментальное понимание хирургических сшивающих устройств важны для достижения хороших результатов для пациентов.45,47

Торакальная хирургия

Жизненно важные структуры, такие как легочные артерии, бронхи, блуждающий нерв и его ветви. , необходимо учитывать при использовании степлеров в груди.

Подобно колоректальной ткани и тканям желудка, легочная ткань также различается по толщине и сжимаемости. Из-за присущего легким воздуху их толщина еще больше, чем у многих других тканей.Различия в свойствах тканей также распространяются на биохимический состав ткани легких. Например, известно, что легочная ткань обладает естественной эластичностью благодаря более высокому содержанию эластина. Это влияет на свойства ткани и, вероятно, изменяет ее вязкоупругие свойства и, следовательно, идеальное время сжатия и степень сжатия.

С этой целью необходимо учитывать расположение поражения в легком. Например, если сшивание скобок выполняется на периферии легкого, где воздуха больше, чем твердых или жидких компонентов, то для адекватного сжатия требуется меньшее давление и более короткое время сжатия до обжига.Напротив, более центрально расположенная легочная ткань содержит больше жидкости (крови) и твердых компонентов (бронхиальный хрящ). Следовательно, требуется более длительное время сжатия и более высокие скобки для получения хорошо сформированной линии скобок и для поддержания целостности линии скоб.48

Другой переменной является патологическое состояние ткани, т. Е. Заболевание или нормальное состояние. Увеличение толщины грудной ткани наблюдается при ряде патологических состояний, включая карциному легких, фиброз легких и асбестоз.Такие состояния, как эмфизема и туберкулез, также могут влиять на ткани и результаты. Например, эмфизематическая ткань часто характеризуется как содержащая меньше белка, что может затруднить достижение аэростаза.49 Фактически, Хант и Ай показали, что пациенты с эмфиземой подвергаются наибольшему риску утечки воздуха.50 Кроме того, из-за разрушения соединительной ткани и повышенной податливости, может быть повышенный риск разрыва ткани, прилегающей к линиям скоб, 51 что может задержать заживление после операции.52

Развитие бронхоплевральной фистулы — серьезное осложнение торакальной хирургии. Хотя частота этих свищей после пневмонэктомии, как сообщается, ниже после наложения скобок (2,0–5,2%) по сравнению с ручным наложением швов (6,6–18,2%), 53 метода дальнейшего снижения скорости образования свищей, в случае успеха, улучшат состояние пациента. результаты. Аоки и др. Отметили, что когда фистулы развиваются после сшивания главного бронха скобами, специфическим местом фистулы является центр культи; они выдвинули гипотезу о повышенном напряжении перепончатой ​​части бронха в этом месте из-за сжатия степлером.53 Они провели небольшое исследование с участием пациентов, перенесших пневмонэктомию, в котором обычная процедура была изменена путем сгибания обеих сторон хрящевой стенки во время сшивания скоб, тем самым уменьшая натяжение, а затем не закрывая культю. Ни у одного из пациентов не развился свищ, хотя для подтверждения этих результатов требуется более крупное исследование.

Внедрение методов видеоассистированной торакальной хирургии (VATS) за последние 20 лет сильно изменило торакальную хирургию. Методы VATS позволяют проводить минимально инвазивное лечение доброкачественных и злокачественных поражений легких, операции по уменьшению объема легких, декортикацию, удаление образований средостения, эвакуацию жидкости или инфекционной ткани из плевральной полости и диафрагмальные складки.По сравнению с открытыми процедурами, преимущества VATS включают более короткое пребывание в больнице и уменьшение послеоперационной боли, заболеваемости, употребления наркотиков и рубцевания.54–57 К сожалению, существует минимальное количество опубликованных данных, относящихся к взаимодействию устройства и ткани в этой области. Ясно, однако, что техника все еще имеет значение.

Обзор всех торакоскопических процедур, выполненных Gossot et al за годичный период, был проведен для определения частоты нежелательных явлений, связанных с использованием эндостеплера во время VATS.58 Были оценены как база данных, так и записанные видеозаписи процедур. Их обзор 434 уколов скоб, проведенных у 130 пациентов, показал, что некоторые побочные эффекты были связаны с хирургическими ошибками; однако другие были отнесены к сшивающему устройству, например, просачиванию (13 случаев), активным кровоизлияниям на линии скрепления (пять случаев), частичному или полному разрыву линии скобок (13 случаев по сравнению с одним случаем) и техническим сбоям в работе устройства (два случая). случаев) .58 Они определили, что 34 из 434 (7,6%) срабатываний степлера привели к незначительной или серьезной проблеме; эта частота выше, чем у пациентов, перенесших аналогичные открытые торакальные операции.В 12 случаях никаких конкретных действий не потребовалось, тогда как в 22 случаях возникшая проблема потребовала ремонта. Они предположили, что существует три причины увеличения частоты связанных со степлером проблем при ВАТС по сравнению с открытой резекцией легкого: 1) нерешительность при выборе между высотой скоб 3,5 и 4,5 мм из-за трудностей в оценке как толщины, так и сопротивления легочной ткани при резекции легкого. минимально инвазивная установка, 2) относительно небольшое отверстие в губке эндостеплера может затруднить загрузку ткани и может вызвать трение и привести к разрыву ткани, и 3) сложность точного позиционирования наконечника степлера может привести к чрезмерному натяжению. на ткани.58 Ключевым сообщением было то, что нежелательные явления были связаны как с хирургическими ошибками, так и с ошибками, связанными с устройством. Учебные и образовательные программы должны помочь снизить количество хирургических ошибок, в то время как улучшения, внесенные производителями в конструкцию скоб, помогут уменьшить количество ошибок и осложнений, связанных с устройством.

Обсуждение

Одним из непредвиденных последствий быстрого технического прогресса, который облегчил разработку многочисленных классов хирургических устройств, является врожденная сложность, с которой сталкиваются многие хирурги, будучи в курсе правильного использования данного устройства.Чтобы восполнить существующий пробел в знаниях, был проведен обзор литературы, посвященной хирургическим скобкам за последние два десятилетия. За это время было разработано, разработано и модернизировано множество минимально инвазивных хирургических сшивающих устройств, при этом минимально инвазивные хирургические сшивающие устройства второго и третьего поколения стали обычным явлением. Даже с этими новыми устройствами использовать следует в соответствии с показаниями и противопоказаниями, поскольку не все степлеры можно использовать во всех ситуациях. (Например, циркулярный степлер может быть более полезным при резекции нижней передней части, где он может использоваться для сохранения ректальной функции, чем при резекции правой толстой кишки.)

Создание линии скобок, которая поддерживает правильное прилегание тканей, обеспечивая при этом соответствующий гомеостаз и перфузию тканей, минимизируя чрезмерное кровотечение и разрушение тканей, а также устраняя или ограничивая количество послеоперационных протечек, — вот основные цели любой процедуры наложения скоб. Наиболее важным фактором в создании оптимального взаимодействия степлера и ткани (определяемого как формирование оптимальной линии скобок с хорошо сформированными скобами, хорошей васкуляризацией и отсутствием разрывов тканей) является сжатие ткани.Толщина ткани и ее внутренние механические свойства будут определять необходимое количество сжимающей силы и адекватную продолжительность времени сжатия до обжига. Следовательно, правильная высота скоб будет варьироваться в зависимости от этих свойств ткани.

Понимание того, как сшивающие устройства взаимодействуют с целевыми тканями, является ключом к улучшению результатов лечения пациентов. Большинство исследований, оцениваемых в этом обзоре, подтверждают общую идею о том, что, хотя необходимо учитывать такие факторы, как компрессия, высота скобки, толщина ткани и тип ткани, опыт хирурга является общим знаменателем, объединяющим эти факторы, чтобы в конечном итоге создать скобу. линия с хорошей целостностью, которая препятствует протеканию, способствуя правильному заживлению ран.Следовательно, необходимо разработать и сделать доступными для хирургического сообщества образовательные программы, предназначенные для информирования хирургов об оптимальном использовании степлеров. Очевидно, что эти образовательные программы также значительно облегчат обучение ординаторов и, вероятно, станут обязательным обучением для младших ординаторов перед первым использованием степлеров в клиническом случае.

Настоящий обзор посвящен бариатрическим, торакальным и колоректальным исследованиям. Было показано, что разные типы тканей имеют разную толщину и биомеханические свойства, что может потребовать использования скоб разной высоты или использования разных типов степлеров (линейных, изогнутых или круглых) для создания стабильного анастомоза.У каждого типа ткани есть свои проблемы, и необходимо также учитывать патологию ткани. Например, желудок демонстрирует большие различия в толщине ткани, и эти различия необходимо учитывать при выборе размера скоб, чтобы создать анастомоз с хорошей целостностью линии скобок, что предотвратит утечку содержимого желудка. Колоректальная ткань имеет более однородную толщину по сравнению с тканью желудка; однако ряд факторов риска, таких как плохая васкуляризация, натяжение и различная толщина ткани, могут увеличить частоту утечек колоректального скобок.Кроме того, проблемы с доступностью, особенно в мужском тазу, затрудняют дистальное рассечение прямой кишки. Узкие границы дистального отдела таза могут потребовать размещения линейного степлера под углом, наклонным к продольной оси прямой кишки, а не под углом 90 градусов, что приводит к более длинной угловой линии скобок и необходимости использования нескольких картриджей для полностью рассечь кишечник. Широкое использование отклоняющей илеостомии или колостомии у пациентов с дистальными двойными скобками колоректальных анастомозов является признанием технических проблем, связанных с узким тазом, и предполагаемым повышенным риском построения круглой линии скобок поперек наклонной, неправильной, линейной линии скоб.Модификация принятой техники, например, использование метода тройного сшивания для пересечения дистального отдела прямой кишки с целью снижения вероятности заражения стула, может снизить частоту утечки и улучшить результаты. Сшивание легочной ткани является уникальной задачей из-за структурной сложности этого органа и того факта, что периферические и центральные области легкого сильно различаются по твердым (бронхи) и более пластичным элементам (альвеолы). Развитие бронхиальной фистулы — серьезное потенциальное осложнение грудного сшивания.Недавно разработанные методы сшивания, а также использование различных конструкций сшивателей обещают снизить частоту этого опасного осложнения.

Объединение хирургического сообщества с другими профессионалами в индустрии устройств, такими как производители степлеров, инженеры и ученые, для совместной разработки образовательных программ, информирующих хирургов об оптимальном использовании медицинских устройств, должно стать национальным приоритетом. Чтобы облегчить этот процесс, необходимо собрать имеющиеся в настоящее время данные в основном месте, критически оценить и обобщить.Кроме того, необходимо разработать перспективные базы данных, в которые хирурги могут вводить информацию о конкретных случаях, касающуюся их практики сшивания (тип степлера, размер скоб, толщина ткани и т. Д.) И краткосрочных клинических результатов (утечки, кровотечения, стриктуры и отклонения). Целенаправленное и тщательное изучение современных методов сшивания, мы надеемся, приведет к разработке более конкретных и научно обоснованных рекомендаций по выбору высоты скоб и лучших методов сшивания для разнообразных клинических ситуаций, с которыми сталкиваются хирурги.Конечная цель — снижение частоты осложнений и улучшение результатов лечения пациентов. Мы надеемся, что этот обзор повысит осведомленность о проблемах, связанных с использованием степлеров, а также об отсутствии образовательных программ для хирургов при обучении и приеме хирургов.

что хирурги должны знать для улучшения результатов лечения пациентов

Реферат

Внедрение как новых хирургических устройств, так и модернизированных существующих устройств приводит к изменениям в способах выполнения традиционных задач и позволяет разрабатывать новые хирургические методы.Каждое новое устройство имеет преимущества и ограничения в отношении взаимодействия с тканями, которые, если они известны, обеспечивают оптимальное использование. Однако большинство хирургов не осведомлены об этих характеристиках, и поэтому внедрение нового устройства создает потенциально опасный «пробел в знаниях». Цель этого обзора — представить основу для изучения взаимодействий устройство-ткань и инициировать процесс «заполнения» пробела в знаниях с помощью доступной литературы. В центре внимания этой статьи — хирургические степлеры, которые постоянно развиваются.Целостность линии скобы, которая зависит от адекватной компрессии ткани, является основным фактором создания стабильного анастомоза. Этот обзор посвящен опубликованным исследованиям, в которых оценивали создание стабильных анастомозов при бариатрических, грудных и колоректальных процедурах. Понимание того, как степлеры взаимодействуют с тканями-мишенями, является ключом к улучшению результатов лечения пациентов. Из этого обзора ясно, что каждый тип ткани представляет собой уникальные проблемы. Толщина каждой ткани различается, как и внутренние биомеханические свойства, которые определяют идеальную силу сжатия и время предварительного сжатия для каждого типа ткани.Правильная высота скоб будет варьироваться в зависимости от этих тканеспецифических свойств и патологии ткани. Эти исследования подтверждают универсальную идею о том, что перед выбором степлера и картриджа хирург должен учитывать компрессию, высоту скобки, толщину ткани, сжимаемость и тип ткани. Поэтому опыт хирурга является решающим фактором. Необходимо разработать образовательные программы для информирования хирургов о характеристиках каждого степлера. Есть надежда, что структура, представленная в этом обзоре, будет способствовать этому процессу.

Ключевые слова: степлер , анастомоз, бариатрический, колоректальный, торакальный, образование

Введение

Технологический прогресс в различных научных дисциплинах позволил создать множество уникальных хирургических устройств и инструментов, которые используются во время хирургических вмешательств. Как постоянное внедрение новых устройств, так и постоянные технические усовершенствования существующих устройств меняют способ выполнения хирургами традиционных задач и позволяют им разрабатывать новые хирургические методы с целью улучшения результатов лечения пациентов.

Непредвиденным следствием этого быстрого технического прогресса является создание коллективного «пробела в знаниях» в понимании хирургов того, как устройства взаимодействуют с тканями. Во многих случаях хирурги могут не понимать ни научных / клинических оснований для оптимального использования этих устройств, ни того, как оптимально использовать уникальные сложности, присущие конкретному устройству. Следовательно, хирурги могут часто прибегать к своему собственному опыту, высказывать собственное суждение или полагаться на неофициальные данные, что может привести к неоптимальным результатам для пациентов, даже если сами устройства работают правильно.1

Хирургический степлер — это пример устройства, которое обычно используется во время хирургических процедур и, в то же время, находится в почти постоянной стадии развития. Несмотря на то, что эти устройства очень универсальны и эффективны, были хорошо задокументированы случаи утечек скобок, ведущих к послеоперационным осложнениям, которые часто возникали из-за проблем, не связанных с ишемией.2 Из них технические ошибки могут играть значительную роль, потенциально увеличивая риск кровотечений, переливаний и незапланированных проксимальных отводов, особенно при желудочно-кишечных процедурах.1,3 Многие хирурги не осведомлены о характеристиках обращения с тканями и ограничениях новых или модернизированных степлеров, и, таким образом, существует пробел в знаниях, который может повлиять на клинический результат операций. Для улучшения понимания хирургами степлеров и взаимодействия степлера с тканью с целью оптимизации клинических результатов и заполнения этого пробела в знаниях, необходима структура, в рамках которой можно будет анализировать существующую литературу, а также собирать и делать доступные данные ().

Таблица 1

Взаимодействие между устройством и тканью

Взаимодействие между устройством и тканью	Группа устройств
	Сшивание	Энергия	Доступ
Устройство
Единица: «что это такое»	Скрепка	Тепло / волна / электричество	Наконечник лезвия
Результат: «Что он делает»	Линия сшивания	Разрез / коагуляция / запечатывание	Область
Варианты воплощения: «что это делает»	Степлеры и резаки	Электрокаутеризация / ультразвук / абляция	Троакар / лапароскопическая ручная помощь хирургия / игла Вереша / микрошарик / устройства для однопортового доступа
Ткань
Свойства: «что может быть затронуто»	Механическое / биохимическое	Биохимическое / электрическое	Механическое / биохимическое
Перфузия: «Что не должно быть затронуто»	Адекватно / неадекватно	Адекватно / неадекватно	Адекватно / неадекватно uate
Взаимодействие
Динамика: «что затронуто»	Сжатие / растяжение	Механика нагрева / движения	Прокол / сжатие / растяжение

Первое соображение в этой простой структуре относится к конкретный тип используемого устройства.Хирурги должны знать базовую единицу, используемую устройством (например, скобу в степлере), желаемый результат (например, создание анастомотической линии скобки) и тип устройства, которое будет выполнять эту функцию (например, степлер). Второе соображение — это соответствующие свойства ткани, которые влияют на ее взаимодействие с устройством. Наконец, необходимо учитывать биомеханическое взаимодействие между тканью и устройством. Пример возможных вопросов для исследования, касающихся взаимодействия устройства и ткани для степлеров, показан на рисунке.

Таблица 2

Обзор взаимодействия сшивающего устройства и ткани и потенциальная информация, необходимая для устранения существующего пробела в хирургических знаниях

Взаимодействие устройства с тканью	Группа устройств: сшивание	Возможные вопросы исследования
Устройство
Единица: «что это такое»	Скоба	Как должна выглядеть скоба при развернутом степлере? Как форма скобы влияет на результаты?
Результат: «что он делает»	Линия сшивания	Как выглядит оптимальная линия сшивания? Сколько строк «правильное»?
Варианты осуществления: «что это делает»	Желудочно-кишечные анастомотические степлеры / кожные степлеры / линейные степлеры / циркулярные степлеры / изогнутые ножи / шарнирные линейные ножи	Как производительность варьируется от степлера к ножу при формировании скоб? Какие степлеры обеспечивают меньший риск образования стриктуры? Какие степлеры / ножи обеспечивают меньший риск протекания анастомоза?
Ткань
Свойства: «на что можно повлиять»	Механические / биохимические	Как компоненты (воздух, жидкость и твердое тело) и природа ткани влияют на формирование скоб?
Перфузия: «что не должно быть затронуто»	Адекватное / недостаточное	Какой объем кровотока необходим для ткани, на которую скреплены скобки? Как мы можем судить о надлежащей перфузии? Какие ткани наиболее чувствительны к ишемии?
Взаимодействие
Динамика: «что затронуто»	Сжатие / растяжение	Какое значение сжатия при сшивании скоб? Насколько сильно напряжение? Какую нагрузку ткань оказывает на устройства? Какова прочность на разрыв линии скобы после заживления? Какие картриджи сшивателя следует использовать для лечения бронхиального хряща, а не паренхимы? Как минимизировать травму окружающих тканей?

Хотя эти вопросы кажутся простыми (см.), На сегодняшний день опубликованных научных данных относительно различных взаимодействий тканей и устройств практически нет, и поэтому нет однозначных ответов на эти вопросы.Создание более глубокого фундамента для решения этих проблем потребует коллективных усилий по сбору, сопоставлению и систематизации доступных данных. Эти усилия также потребуют широкого сотрудничества между врачами, учеными и инженерами как из клинической практики, так и из индустрии медицинского оборудования. В идеале систематическая исследовательская программа и последующие образовательные программы помогли бы восполнить образовательный пробел, существующий для большинства практикующих хирургов и, что очень важно, в хирургической подготовке.4

Цель этого обзора состоит в том, чтобы выделить структуру для изучения взаимодействий устройство-ткань и инициировать процесс «заполнения» этой структуры данными из доступной литературы, касающейся хирургических степлеров. Примеры исследований, описывающих взаимодействие хирургического степлера и ткани при бариатрических, колоректальных и торакальных процедурах, упоминаются и упоминаются в этой статье; однако подробное обсуждение этих тем с учетом всех опубликованных исследований выходит за рамки настоящего обзора.Кроме того, более подробную информацию об отдельных степлерах и их эволюции, а также о различиях между продуктами разных производителей можно получить от различных компаний и в специальной литературе.

Основа для исследования устройства, ткани и их взаимодействия

Хирургические сшивающие устройства

В то время как современный хирургический степлер восходит к работе Хумера Хюльтля в начале 1900-х годов, современные инструменты заметно отличаются, в основном из-за к работе таких новаторов, как фон Петц и Равич.3 В отличие от оригинальных устройств, современные степлеры чаще всего являются одноразовыми инструментами (выгодными с точки зрения стерильности). Кроме того, были разработаны степлеры для использования как при открытых, так и при минимально инвазивных процедурах.

Большинство современных степлеров сгибают каждую скобу в форму скобки B-образной формы, что помогает закрепить ткань на месте. Однако могут возникнуть деформированные скобки, потому что изгиб ножки скоб зависит от ряда характеристик ткани / степлера, включая толщину ткани, вязкость ткани, высоту скоб и другие свойства скоб (толщина, характеристики изгиба, тип металла и т. Д.).Скобы должны формироваться последовательно, и скобы, которые не формируются должным образом, должны быть исследованы. предоставляет примеры приемлемых и неприемлемых форм скобок, определенных производителем скоб (обратите внимание, что степлеры всегда должны использоваться в соответствии с опубликованными показаниями и противопоказаниями).

Приемлемые и неприемлемые формы скоб, получаемые после введения скоб в ткань для создания анастомоза.

Примечание: Присутствие неприемлемых форм может нарушить целостность и прочность линии скрепления, что приведет к увеличению утечек и кровотечений.Перепечатано из Am J Surg . Акиёси Т., Уэно М., Фукунага Ю. и др. Частота и факторы риска несостоятельности анастомоза после лапароскопической передней резекции с интракорпоральным ректальным рассечением и анастомозом методом двойного сшивания при раке прямой кишки. 2011. 202 (3): 259–264. Copyright © 2011, с разрешения Elsevier.60

Скобы в хирургических степлерах доступны в различных размерах и высотах (), так что хирург может выбрать тот, который обеспечивает соответствующий гомеостаз / сопоставление тканей без значительной ишемии или разрушения ткани.2 Если высота закрытой скобки слишком велика, это может привести к недостаточному прилеганию тканей и к протечке, кровотечению и / или расхождению швов. И наоборот, если выбранная высота скобки слишком мала, это может привести к ишемии, срезанию серозной оболочки или «сырному переплетению», что потенциально может привести к утечке или явному некрозу. У большинства линейных степлеров есть как минимум три высоты скобы. В настоящее время, по нашему опыту, выбор основных продуктов в значительной степени основан на анекдотических свидетельствах и практике хирургов, переданной от учителя к студенту в каждом учреждении.

Таблица 3

Размеры общедоступных картриджей со скобами, которые используются для размещения тканей различной толщины для надлежащего управления тканями

Пример того, как выбор конкретного степлера может повлиять на результаты хирургического вмешательства, можно увидеть, если круговой анастомоз из конца в конец считается степлер. Эти устройства бывают разного диаметра, чтобы соответствовать диаметру просвета кишечника, встречающемуся в клинической практике. Влияние диаметра просвета кольцевого степлера (а не размера скоб) на результаты до сих пор остается предметом дискуссий.В ходе нашего поиска литературы было найдено 17 публикаций, посвященных этой теме, 5–21 однако многие из рассмотренных показателей исходов (кровотечение, утечка, потеря веса) не были значительными или не демонстрировали устойчивых тенденций от исследования к исследованию. Например, Ким и др. Сообщили, что использование кругового степлера диаметром 25 мм было фактором риска желудочного застоя в раннем послеоперационном периоде (например, 6 месяцев) по сравнению с результатами, полученными с помощью кругового степлера диаметром 29 мм. Тем не менее, 29-миллиметровый степлер оказался фактором риска рефлюкса желчи, гастрита и эзофагита в позднем послеоперационном периоде (например, 12 месяцев).5 Следует отметить, что предыдущие исследования не показали значимости в отношении этих или аналогичных показателей результатов. Единственным исключением из этого несоответствия является то, что в 12 исследованиях наблюдалась устойчивая тенденция к увеличению стеноза и стриктуры с помощью степлера с меньшим просветом. Таким образом, клинические данные часто очень трудно интерпретировать; идеальный тип степлера может варьироваться в зависимости от того, какой результат оценивается (стеноз или желчный рефлюкс).

Свойства ткани

Уникальные свойства различных типов тканей тела имеют большое влияние на выбор степлера и высоты скоб.Различные ткани в организме различаются по толщине и размерам в зависимости от пола, возраста, органа / системы / анатомической структуры, возраста, расположения в органе, предоперационной терапии, интраоперационных лекарств и состояния болезни. Кроме того, ткань имеет двухфазную природу из-за того, что она обладает как жидкими, так и твердыми свойствами, и разные типы тканей по своей природе имеют разные соотношения жидких и твердых компонентов, а также компонентов воздуха. В дополнение к этим внутренним механическим свойствам ткани, которые помогают дифференцировать ткань, собственные биохимические свойства, такие как содержание белка и метаболический профиль, также являются дифференцирующими факторами.Более того, внешнее кровоснабжение также зависит от типа ткани и вносит дополнительный вклад в дифференциацию. Сжимающая нагрузка, необходимая для формирования стабильного анастомоза, будет зависеть от этих присущих свойств ткани, а также от текущего физического состояния соединяемых тканей и имеет первостепенное значение для достижения адекватной перфузии и заживления, а также для ограничения ишемии / ткани. разрушение. Оптимальное сшивание любой ткани требует адекватного времени сжатия ткани (для уменьшения количества жидкости в ткани), чтобы обеспечить удлинение сжимаемой ткани, плавное срабатывание инструмента и последовательное формирование линии скобок; эта потребность должна быть сбалансирована с риском повышенного разрыва тканей и чрезмерной прочности на разрыв.2

Взаимодействие между устройством и тканью

Важно понимать, что принципы биомеханики тканей, которые важны для сшивания скоб, также применимы к сшитым вручную анастомозам22. применяется сжатие. Оптимальная степень сжатия для конкретной ткани во многом зависит от ее механических свойств. Двухфазная природа человеческой ткани, присущая ей сжимаемость и различия в толщине — все это вместе создает вязкоупругий отклик, когда ткань подвергается сжимающей силе.Следовательно, свойства ткани будут меняться со временем по мере сжатия ткани, что приводит к таким изменениям, как удлинение ткани и релаксация напряжений.2 Помимо влияния толщины ткани на сжатие, внутренняя эластичность ткани, о которой идет речь, также является важной переменной. .2 Сила и продолжительность сжатия в идеале будут приводить к оптимальному сжатию и удлинению ткани, так что линия скобки будет кровоостанавливающей и хорошо перфузируемой без развития сдвига ткани.2

Имеются опубликованные данные о взаимодействии устройства и ткани, которые демонстрируют важность биомеханических факторов и переменных, упомянутых выше, включая сжатие. Еще в 1960-х годах эксперименты Астафьева со сшивающими устройствами его эпохи показали, что «определенные значения изолированных стенок органов не могут служить исходными данными для оценки диапазона сшиваемых зазоров в инструментах, поскольку они не включают тургор тканей, зависящий от крови. наполнение, давление тканевой жидкости и другие факторы.»23 Следовательно, каждый тип ткани должен быть соответствующим образом сжат перед наложением швов или скобок для достижения оптимального количества перфузии и гомеостаза для заживления. Более поздние исследования дополнительно подтверждают концепцию того, что повышенная компрессия связана с желаемыми результатами: более низкая скорость утечки 24, повышение внутрипросветного давления 25, улучшение гемостаза 24 и минимальное сокращение раны, потенциально ведущее к снижению частоты стриктур24, 26, 27

На механические свойства тканей также влияют присущие пациенту различия, включая конкретное расположение ткани, доступность, сопутствующие заболевания, предшествующие лекарства / терапию и патологическое состояние ткани.Различия в профиле для каждого пациента в отношении этого списка переменных влияют не только на толщину ткани, но и на ее сжимаемость. Например, изменения толщины, связанные с облучением, могут изменить присущую ткани сжимаемость. По мере того, как ткань становится менее сжимаемой, степлер должен прикладывать к ткани повышенное давление, чтобы гарантировать получение желаемой высоты закрытой скобки. Все повторные загрузки степлера указаны для определенной высоты закрытых скоб; ткань также сжимается до такой же высоты.Хирурги должны знать, что от выбора картриджа для скоб (высота скоб) будет зависеть степень сжатия ткани при закрытии и срабатывании степлера.

Многочисленные исследования, проведенные с различными типами тканей (желудочная, 28 колоректальная, 1 и поджелудочная29), предоставляют данные, которые демонстрируют важность знания хирурга толщины и сжимаемости тканей для оптимизации взаимодействия степлера и ткани. Наиболее надежные статьи, исследующие взаимосвязь между исходами и компрессией, взяты из литературы по бариатрии, где сравнивались результаты, полученные со скобами разной длины.Три исследования, в которых коллективно оценивали более 4000 пациентов, пришли к такому же выводу; а именно, что большее сжатие является преимуществом и что меньшая высота скоб была связана с более низкой частотой кровотечений и стенозов / стриктур. 24,26,27 Крупнейшие из этих исследований также отметили тенденцию к снижению скорости утечки в подгруппе более коротких скоб. .24

Помимо величины сжимающей силы, еще одной важной переменной является время сжатия. Используя линейный степлер, Накаяма и др. Показали на тканях желудка, что существует взаимосвязь между количеством времени, в течение которого ткань была сжата, и оптимальным (определяемым как хорошо сформированная закрытая скоба) формированием скоб.30 Увеличение времени предварительного сжатия уменьшило высоту скобки и повысило оптимальную скорость формирования скоб. В отдельном исследовании Накамура и др. Сообщили, что длительная периферическая компрессия линейным степлером эффективно предотвращает образование свищей поджелудочной железы и сокращает продолжительность пребывания после лапароскопической дистальной панкреатэктомии.31 Важно отметить, что компрессия является ключевым фактором в сохранении линии скоб. целостности, следует избегать чрезмерного сжатия, чтобы предотвратить ишемию и разрушение тканей.2

Пробел в образовании хирургов

Официальное тестирование недавно выявило пробелы в знаниях многих хирургов о безопасном использовании многих широко используемых медицинских устройств. Такие недостатки привели к созданию образовательных программ. Например, Общество желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов начало восполнять этот пробел в отношении энергетических устройств с помощью хорошо разработанной онлайн-программы, учебника (Фундаментальное использование хирургической энергии ™) и утвержденного экзамена, основанного на материалах, полученных в результате сотрудничества специалисты в области здравоохранения и представители промышленности.32,33

Аналогичные, хотя и менее формальные, усилия были предприняты в отношении хирургического сшивания. Макколл и др. Создали тест с множественным выбором для оценки знаний ординаторов общей хирургии о назначении и функциях линейных, циркулярных и лапароскопических степлеров.34 Тест проводился как до, так и после 40-минутной дидактической лекции, проведенной в рамках совместной усилия между лечащим хирургом общей практики и представителем отрасли, обладающим всесторонними знаниями в области сшивающих устройств.Средние результаты тестов значительно увеличились с 53% (предварительное тестирование) до 77% (последующее тестирование) ( P <0,05). В этой небольшой группе (n = 26) это исследование снова выявляет значительный пробел в существующих знаниях о скобках и показало осуществимость и ценность сотрудничества между промышленностью и хирургом для разработки эффективной образовательной программы для клиницистов.

Как показано, многие переменные, связанные с устройством, такие как диаметр степлера, размер скоб, расположение ткани и время сжатия, а также переменные ткани (например, толщина ткани и сжимаемость) могут влиять на целостность линии скобок и исходы для пациентов. .Однако все эти факторы следует рассматривать в контексте, возможно, наиболее важной переменной: опыта и хирургической техники хирурга.

Например, при попытке уменьшить скорость утечки анастомоза Чакабай и др. Подчеркнули важность тщательной техники и предложили подход, основанный на протоколе.35 Дополнительные исследования также подтверждают концепцию, что опыт хирурга с данным устройством является ключевым фактором, определяющим состояние пациента. результаты. Обзор оперативных отчетов и веб-схем резекций толстой и прямой кишки в Бригаме и женской больнице (Бостон) показал, что 19% этих процедур были связаны с технической ошибкой сшивающего устройства.1 Ошибки включали (но не ограничиваясь ими) пропуск осечки хирурга, неполный анастомоз (неадекватные пончики, дефекты скобок или отказ основного устройства) и были связаны со значительным ( P <0,03) повышенным риском желудочно-кишечного кровотечения, переливания крови, и незапланированные проксимальные отклонения. Аналогичным образом, обзор анастомозов, выполненных во время резекции пищевода в Королевской больнице Виктории (Белфаст), опубликованный более двух десятилетий назад, пришел к выводу, что, хотя сшивающие устройства обеспечили единообразие при создании анастомозов, они «не могут компенсировать недостатки хирургической техники», и далее прокомментировали, что Достижения в области технологий «не могут преодолеть недостатки техники, такие как некорректное обращение с тканями, натяжение анастомозов, ишемические анастомозы и попытка восстановления неудовлетворительных анастомозов, а не удаление и построение второго анастомоза».36

Понимание хирурга взаимодействия устройств и тканей в сочетании со здравой хирургической техникой являются важными элементами в формуле предсказуемых и благоприятных исходов для пациентов.

Методы

Стратегия поиска опубликованной литературы

Поиск медицинской литературы с использованием MEDLINE ^® , EMBASE ™ и технологической базы данных Knovel ^® был проведен в период с января 1988 г. по ноябрь 2012 г. для выявления опубликованных статей и главы электронных книг, посвященные взаимодействию хирургических устройств и тканей, хирургическим степлерам и использованию хирургических степлеров в торакальных, бариатрических и колоректальных хирургических процедурах.Полные статьи были извлечены и вручную отфильтрованы для выявления релевантных статей. Дополнительные ссылки были определены из списков литературы отфильтрованных статей.

Мы сосредоточились в первую очередь на исследованиях, в которых были представлены данные относительно небольших популяций пациентов, поскольку в этих исследованиях обычно раскрывались конкретные устройства, используемые во время хирургической процедуры, тогда как более крупные исследования пациентов часто не сообщали эту информацию, поскольку они в основном были сосредоточены на хирургических методах.

Теперь мы сосредоточимся на трех специальностях, которые обычно используют сшивающие устройства, и представим доступные данные о взаимодействии устройства и ткани в этих областях.

Особенности взаимодействия устройства и ткани в зависимости от специализации

Бариатрическая хирургия

Целостность линии скоб является основным приоритетом в бариатрической хирургии. Утечки скоб и кровотечение связаны со значительной заболеваемостью и, в некоторых случаях, со смертностью. Сообщается, что общая частота бариатрических хирургических осложнений составляет <10%, а частота послеоперационных кровотечений - около 3%.37 Частота возникновения потенциально опасных для жизни, необратимых осложнений или осложнений со смертельным исходом варьируется в зависимости от конкретной выполненной процедуры; для шунтирования желудка, рукавной гастрэктомии и регулируемого бандажа желудка частота этих типов осложнений составляет 3,6% против 2,2% против 0,9%, соответственно ( P <0,001 для всех) .38

При рассмотрении взаимодействия устройства и ткани В области бариатрической хирургии критически важно знать и понимать работу желудка.Желудок является примером органа, толщина ткани которого значительно варьируется от места к месту; эта характеристика повлияет на работу степлеров. Средняя толщина стенки желудка составляет от 1,6 до 3,1 мм (максимальные значения от 2,2 до 4,5 мм), причем толщина обычно увеличивается по мере продвижения от пищеводного соединения желудка к привратнику. Более того, толщина уменьшается вдоль оси желудка и в сторону большей кривизны по сравнению с меньшей кривизной.28

Различная толщина ткани желудка требует от хирурга внимательно рассмотреть конкретное местоположение планируемой линии скобки, так как это повлияет на выбор размера скобки. 28 Например, использование скобки, которая «слишком мала» для препилорическая область желудка может привести к чрезмерному сжатию тканей или неадекватному формированию скоб. В конечном итоге это может привести к разрыву ткани или даже повреждению скоб. Таким образом, неудивительно, что, по опыту авторов, большинство хирургов используют скобки с большей высотой ножек при наложении скоб на дистальный отдел живота по сравнению с более проксимальным отделом живота.

Важность выбора наиболее подходящего размера скоб была продемонстрирована в ретроспективном исследовании пациентов, перенесших лапароскопическую операцию обходного желудочного анастомоза по Ру. Пациенты, которым наложили анастомоз с помощью циркулярного степлера (Covidien EEA 2535; наковальня диаметром 25 мм; Мэнсфилд, Массачусетс, США), у которых использовалась скоба с высотой открытой скобки 3,5 мм, частота стриктуры, требующей расширения, была значительно ниже, чем у тех, у кого был круговой степлер (Covidien EEA25; наковальня диаметром 25 мм) для обжига скоб с 4.Использовалась открытая высота скобы 8 мм (6,1% против 15%, P = 0,01). Следует отметить, что скорость утечки и образования абсцесса для анастомозов с малым и большим скобами была аналогичной.26 Более крупное исследование, сравнивающее серию из 1074 пациентов, перенесших желудочный обходной анастомоз по Ру с использованием кругового степлера (Covidien DST Series EEA; Наковальня диаметром 25 мм), которая обжигала скобки с высотой открытой скобки 3,5 мм с другой серией из 2606 пациентов, пролеченных с помощью кругового степлера (Covidien Premium Plus CEEA; наковальня диаметром 25 мм), стреляющего скобами с 4.Высота открытой скобки 8 мм отметила значительно более низкую частоту кровотечений (0,37% против 2,45%, P <0,001) и незначительно более низкую частоту утечки и стеноза для группы скобок меньшего размера.24 Важно отметить, что эти результаты демонстрируют связь между размером скоб и результатом; однако, поскольку исследования не были рандомизированы и поскольку толщина ткани в каждом случае неизвестна, невозможно приписать улучшенные результаты использованию скобки меньшей высоты.Следует отметить, что основное различие между циркулярными степлерами, представленными в настоящее время на рынке, заключается в том, что Covidien EEA имеет фиксированную высоту открытой скобки 3,5 мм (высота закрытой скобки 1,5 мм) или 4,8 мм (высота закрытой скобки 2,0 мм), тогда как у Ethicon CDH (Ethicon Inc., Сомервилль, Нью-Джерси, США) имеет регулируемый диапазон высоты скоб (т. Е. Высота открытой скобки 5,5 мм с настройкой зазора, которую можно регулировать для регулировки высоты закрытой скобки от 1,0 до 2,5 мм). Вышеупомянутые исследования подчеркивают важность понимания взаимосвязи компрессии ткани с высотой закрытой скобки.

Колоректальная хирургия

В колоректальной хирургии несостоятельность анастомоза (зарегистрированная частота варьируется от 0 до 30% 39) является серьезной проблемой из-за повышенного риска сопутствующих осложнений, потенциальной необходимости дополнительных оперативных процедур, длительного пребывания в больнице , а также повышение уровня заболеваемости и смертности. Скорость анастомотической утечки варьируется от толстой кишки к прямой кишке, с гораздо большей скоростью в прямой кишке. Утечка анастомоза может повлиять на отдаленные результаты и была связана с повышенной распространенностью локорегиональных рецидивов у онкологических больных40,41 и плохими функциональными результатами у пациентов, перенесших резекцию переднего отдела заднего отдела позвоночника.42

Как и в бариатрической хирургии, толщина ткани является важным фактором в колоректальных случаях. Нормальная несжатая толщина стенки тонкой кишки обычно составляет от 1 до 2 мм (расширенный просвет), тогда как толщина стенки толстой кишки может достигать 3 мм (растяжение) .43 Утолщение стенки кишечника может происходить в патологических ситуациях. Легкое утолщение <2 мм может возникнуть при инфекционном энтероколите, язвенном колите, болезни Крона, лучевом поражении, ишемии, дивертикулите, отеке или подслизистом кровоизлиянии.Более заметное утолщение> 2 мм может быть результатом аденокарциномы, опухоли стромы желудочно-кишечного тракта, метастазов, лимфомы, тяжелого колита, тяжелого дивертикулита или системной красной волчанки. сжимаемость имеет первостепенное значение, если хирург должен выбрать наиболее подходящий метод анастомоза (сшивание скобами или сшивание вручную), и если необходимо построить скобочный анастомоз, наилучший сшивающий аппарат (линейный по сравнению с круговым) и высота скоб для достижения наилучшего возможного хирургического результата.

Анастомоз после резекции прямой кишки ставит хирурга перед дополнительной технической проблемой, связанной с воссоединением кишечника глубоко в тазу, доступ к которому затруднен из-за ограниченности костной ткани. Кроме того, линейное рассечение дистального отдела прямой кишки для удаления образца также является довольно сложной задачей, особенно в узком глубоком тазу мужчины. При использовании лапароскопических методов для пересечения прямой кишки могут потребоваться два или более выжигания скоб. Кроме того, поскольку линейные степлеры трудно разместить под прямым углом к ​​оси прямой кишки в глубоком тазу, линия скобок может быть длинной и наклонной; по крайней мере, один автор предполагает, что эта проблема может увеличить риск утечки анастомоза.44

Изогнутые или радиальные степлеры были разработаны как альтернатива стандартному прямому линейному степлеру для облегчения разделения дистального отдела прямой кишки. Эти степлеры имеют слегка изогнутые концевые эффекторы, в результате чего получается изогнутая линия скоб. Слегка закругленная головка степлера имеет более узкий профиль, чем стандартный линейный степлер такой же длины, и эта особенность облегчает размещение устройства в глубоком тазу, сохраняя при этом длину линии скрепления. Этот тип степлера накладывает три ряда скоб и рассекает прямую кишку между вторым и третьим рядами скоб.Это избавляет от необходимости вручную рассекать прямую кишку скальпелем после использования стандартного поперечного степлера (например, Ethicon PROXIMATE ^® TX или Covidien DST Series ™ TA типа). Mari et al. Интегрировали использование изогнутого степлера в свою процедуру лапароскопической резекции нижней части передней прямой прямой кишки 45, и они сообщили об отсутствии интраоперационных или послеоперационных кровотечений и только двух утечках среди 45 пациентов в серии.

Сопутствующие заболевания пациента могут влиять на свойства тканей, и их следует принимать во внимание.Например, хорошо известно, что сахарный диабет может изменять микрососудистые свойства ткани и что использование кортикостероидов связано с более высокой частотой анастомотических утечек. Если эти сопутствующие заболевания влияют на толщину кишечника, хирург должен признать этот факт и с учетом этого выбрать высоту скоб и технику (сшивание вручную или сшивание скобами). Однако неясно, влияют ли и как конкретные сопутствующие заболевания на сжимаемость или эластичность тканей.В настоящее время хирурги могут выбрать проксимальное отклонение пациента с множественными сопутствующими заболеваниями более высокого риска после построения анастомоза, чтобы снизить вероятность образования симптоматической утечки. Хотя в настоящее время нет подтверждающих данных или рекомендаций, кажется разумным принимать во внимание сопутствующие заболевания при попытке предсказать взаимодействие данного устройства с тканью.

Опубликованы другие факторы риска несостоятельности анастомоза после лапароскопического интракорпорального колоректального анастомоза ().Ким и др. Провели обзор пациентов в течение 2-летнего периода, перенесших лапароскопическую сигмоидэктомию и переднюю резекцию с использованием техники двойного сшивания скобами при дистальном раке сигмовидной кишки и прямой кишки.15 В этой серии они обнаружили, что повторное применение линейных степлеров для рассечения прямой кишки дистально. был значительным фактором риска ( P = 0,04) несостоятельности анастомоза. Кроме того, в однофакторном анализе использование круговых степлеров большого диаметра (например, 31 и 33 мм) было связано со значительно более высокой скоростью анастомотической утечки после лапароскопической ректальной перерезки по сравнению с результатами со степлерами меньшего диаметра ( P = 0). .022). Авторы предположили, что циркулярный степлер большего диаметра может привести к большему растяжению дистального остатка прямой кишки и, как следствие, к истончению стенки прямой кишки и снижению кровоснабжения сшитого анастомоза.

Таблица 4

Одномерный и многомерный анализ факторов, потенциально способствующих несостоятельности анастомоза после лапароскопического колоректального анастомоза

Характеристика	Количество несостоятельности анастомоза / общее количество пациентов	%	Одномерный анализ	Многомерный анализ *
			P -значение	Отношение рисков	95% CI	P -значение
Возраст, лет			0.996
≤60	7/123	5,7		1,00	—
> 60	10/147	6,8		1,34	0,44– 4.05	0.606
Пол			0.209
Женский	4/105	3,8		1.00	—
Мужской	13/165	7.9		1,84	0,50–6,81	0,364
ИМТ, кг / м 2			0,572
≤25	11/204	5,4		1,00	—
> 25	6/66	9,1		1,62	0,51–5,14	0,413
Предыдущая лапаротомия			1.000
Нет	15/234	6,4		1,00	—
Да	2/36	5,6		1,52	0,28–8,39	0,631
Оценка ASA			0,655
1	14/198	7,1
2	3/69	4.3
3	0/3	0
Местоположение опухоли			0,021
Сигмовидная кишка	5/165	3,0		1,00	—
Верхняя прямая кишка	5/47	10,6		3,27	0,81–13,16	0,095
Средняя / нижняя прямая кишка	7/58	12.1		5,44	1,44–20,66	0,013
Опухоль, см			0,202
≤3	10/112	8,9		1,00	—
> 3	7/158	4,4		0,70	0,22–2,21	0,538
Время работы, мин			0.025
≤200	3/119	2,5		1,00	—
> 200	14/151	9,3		1,45	0,32– 6,61	0,632
Длина 1-го картриджа, мм			1.000
60	13/202	6.4		1.00	—
45	4/68	5.9		0,88	0,21–3,74	0,858
Количество срабатываний степлера			0,04
1	1/92	1,1		1,00	—
2	13/146	8,9		6,69	0,80–56,01	0,080
≥3	3/32	9.4		6,60	0,52–84,11	0,146
Диаметр круглого степлера, мм			0,022
25, 29	3/123	2,4		1,00	—
31, 33	14/147	9,5		3,73	0,77–18,19	0,104
Стадия			1.000
I – II	10/153	6.5		1.00	—
III – IV	7/117	6.0		1.04	0,35–3,08	0,949

Чтобы подчеркнуть важность надлежащей хирургической подготовки и опыта для достижения хороших хирургических результатов, Детри и др. Опубликовали обзор 1000 последовательных колоректальных анастомозов, выполненных одной хирургической бригадой в период с 1979 по 1992 год, и предложили что сшиваемые анастомозы были безопасными и надежными при правильном использовании степлеров и стандартизации этапов процедуры.46 Некоторые авторы сообщают, что процедурные инновации и фундаментальное понимание хирургических сшивающих устройств важны для достижения хороших результатов для пациентов.45,47

Торакальная хирургия

Жизненно важные структуры, такие как легочные артерии, бронхи, блуждающий нерв и его ветви. , необходимо учитывать при использовании степлеров в груди.

Подобно колоректальной ткани и тканям желудка, легочная ткань также различается по толщине и сжимаемости. Из-за присущего легким воздуху их толщина еще больше, чем у многих других тканей.Различия в свойствах тканей также распространяются на биохимический состав ткани легких. Например, известно, что легочная ткань обладает естественной эластичностью благодаря более высокому содержанию эластина. Это влияет на свойства ткани и, вероятно, изменяет ее вязкоупругие свойства и, следовательно, идеальное время сжатия и степень сжатия.

С этой целью необходимо учитывать расположение поражения в легком. Например, если сшивание скобок выполняется на периферии легкого, где воздуха больше, чем твердых или жидких компонентов, то для адекватного сжатия требуется меньшее давление и более короткое время сжатия до обжига.Напротив, более центрально расположенная легочная ткань содержит больше жидкости (крови) и твердых компонентов (бронхиальный хрящ). Следовательно, требуется более длительное время сжатия и более высокие скобки для получения хорошо сформированной линии скобок и для поддержания целостности линии скоб.48

Другой переменной является патологическое состояние ткани, т. Е. Заболевание или нормальное состояние. Увеличение толщины грудной ткани наблюдается при ряде патологических состояний, включая карциному легких, фиброз легких и асбестоз.Такие состояния, как эмфизема и туберкулез, также могут влиять на ткани и результаты. Например, эмфизематическая ткань часто характеризуется как содержащая меньше белка, что может затруднить достижение аэростаза.49 Фактически, Хант и Ай показали, что пациенты с эмфиземой подвергаются наибольшему риску утечки воздуха.50 Кроме того, из-за разрушения соединительной ткани и повышенной податливости, может быть повышенный риск разрыва ткани, прилегающей к линиям скоб, 51 что может задержать заживление после операции.52

Развитие бронхоплевральной фистулы — серьезное осложнение торакальной хирургии. Хотя частота этих свищей после пневмонэктомии, как сообщается, ниже после наложения скобок (2,0–5,2%) по сравнению с ручным наложением швов (6,6–18,2%), 53 метода дальнейшего снижения скорости образования свищей, в случае успеха, улучшат состояние пациента. результаты. Аоки и др. Отметили, что когда фистулы развиваются после сшивания главного бронха скобами, специфическим местом фистулы является центр культи; они выдвинули гипотезу о повышенном напряжении перепончатой ​​части бронха в этом месте из-за сжатия степлером.53 Они провели небольшое исследование с участием пациентов, перенесших пневмонэктомию, в котором обычная процедура была изменена путем сгибания обеих сторон хрящевой стенки во время сшивания скоб, тем самым уменьшая натяжение, а затем не закрывая культю. Ни у одного из пациентов не развился свищ, хотя для подтверждения этих результатов требуется более крупное исследование.

Внедрение методов видеоассистированной торакальной хирургии (VATS) за последние 20 лет сильно изменило торакальную хирургию. Методы VATS позволяют проводить минимально инвазивное лечение доброкачественных и злокачественных поражений легких, операции по уменьшению объема легких, декортикацию, удаление образований средостения, эвакуацию жидкости или инфекционной ткани из плевральной полости и диафрагмальные складки.По сравнению с открытыми процедурами, преимущества VATS включают более короткое пребывание в больнице и уменьшение послеоперационной боли, заболеваемости, употребления наркотиков и рубцевания.54–57 К сожалению, существует минимальное количество опубликованных данных, относящихся к взаимодействию устройства и ткани в этой области. Ясно, однако, что техника все еще имеет значение.

Обзор всех торакоскопических процедур, выполненных Gossot et al за годичный период, был проведен для определения частоты нежелательных явлений, связанных с использованием эндостеплера во время VATS.58 Были оценены как база данных, так и записанные видеозаписи процедур. Их обзор 434 уколов скоб, проведенных у 130 пациентов, показал, что некоторые побочные эффекты были связаны с хирургическими ошибками; однако другие были отнесены к сшивающему устройству, например, просачиванию (13 случаев), активным кровоизлияниям на линии скрепления (пять случаев), частичному или полному разрыву линии скобок (13 случаев по сравнению с одним случаем) и техническим сбоям в работе устройства (два случая). случаев) .58 Они определили, что 34 из 434 (7,6%) срабатываний степлера привели к незначительной или серьезной проблеме; эта частота выше, чем у пациентов, перенесших аналогичные открытые торакальные операции.В 12 случаях никаких конкретных действий не потребовалось, тогда как в 22 случаях возникшая проблема потребовала ремонта. Они предположили, что существует три причины увеличения частоты связанных со степлером проблем при ВАТС по сравнению с открытой резекцией легкого: 1) нерешительность при выборе между высотой скоб 3,5 и 4,5 мм из-за трудностей в оценке как толщины, так и сопротивления легочной ткани при резекции легкого. минимально инвазивная установка, 2) относительно небольшое отверстие в губке эндостеплера может затруднить загрузку ткани и может вызвать трение и привести к разрыву ткани, и 3) сложность точного позиционирования наконечника степлера может привести к чрезмерному натяжению. на ткани.58 Ключевым сообщением было то, что нежелательные явления были связаны как с хирургическими ошибками, так и с ошибками, связанными с устройством. Учебные и образовательные программы должны помочь снизить количество хирургических ошибок, в то время как улучшения, внесенные производителями в конструкцию скоб, помогут уменьшить количество ошибок и осложнений, связанных с устройством.

Обсуждение

Одним из непредвиденных последствий быстрого технического прогресса, который облегчил разработку многочисленных классов хирургических устройств, является врожденная сложность, с которой сталкиваются многие хирурги, будучи в курсе правильного использования данного устройства.Чтобы восполнить существующий пробел в знаниях, был проведен обзор литературы, посвященной хирургическим скобкам за последние два десятилетия. За это время было разработано, разработано и модернизировано множество минимально инвазивных хирургических сшивающих устройств, при этом минимально инвазивные хирургические сшивающие устройства второго и третьего поколения стали обычным явлением. Даже с этими новыми устройствами использовать следует в соответствии с показаниями и противопоказаниями, поскольку не все степлеры можно использовать во всех ситуациях. (Например, циркулярный степлер может быть более полезным при резекции нижней передней части, где он может использоваться для сохранения ректальной функции, чем при резекции правой толстой кишки.)

Создание линии скобок, которая поддерживает правильное прилегание тканей, обеспечивая при этом соответствующий гомеостаз и перфузию тканей, минимизируя чрезмерное кровотечение и разрушение тканей, а также устраняя или ограничивая количество послеоперационных протечек, — вот основные цели любой процедуры наложения скоб. Наиболее важным фактором в создании оптимального взаимодействия степлера и ткани (определяемого как формирование оптимальной линии скобок с хорошо сформированными скобами, хорошей васкуляризацией и отсутствием разрывов тканей) является сжатие ткани.Толщина ткани и ее внутренние механические свойства будут определять необходимое количество сжимающей силы и адекватную продолжительность времени сжатия до обжига. Следовательно, правильная высота скоб будет варьироваться в зависимости от этих свойств ткани.

Понимание того, как сшивающие устройства взаимодействуют с целевыми тканями, является ключом к улучшению результатов лечения пациентов. Большинство исследований, оцениваемых в этом обзоре, подтверждают общую идею о том, что, хотя необходимо учитывать такие факторы, как компрессия, высота скобки, толщина ткани и тип ткани, опыт хирурга является общим знаменателем, объединяющим эти факторы, чтобы в конечном итоге создать скобу. линия с хорошей целостностью, которая препятствует протеканию, способствуя правильному заживлению ран.Следовательно, необходимо разработать и сделать доступными для хирургического сообщества образовательные программы, предназначенные для информирования хирургов об оптимальном использовании степлеров. Очевидно, что эти образовательные программы также значительно облегчат обучение ординаторов и, вероятно, станут обязательным обучением для младших ординаторов перед первым использованием степлеров в клиническом случае.

Настоящий обзор посвящен бариатрическим, торакальным и колоректальным исследованиям. Было показано, что разные типы тканей имеют разную толщину и биомеханические свойства, что может потребовать использования скоб разной высоты или использования разных типов степлеров (линейных, изогнутых или круглых) для создания стабильного анастомоза.У каждого типа ткани есть свои проблемы, и необходимо также учитывать патологию ткани. Например, желудок демонстрирует большие различия в толщине ткани, и эти различия необходимо учитывать при выборе размера скоб, чтобы создать анастомоз с хорошей целостностью линии скобок, что предотвратит утечку содержимого желудка. Колоректальная ткань имеет более однородную толщину по сравнению с тканью желудка; однако ряд факторов риска, таких как плохая васкуляризация, натяжение и различная толщина ткани, могут увеличить частоту утечек колоректального скобок.Кроме того, проблемы с доступностью, особенно в мужском тазу, затрудняют дистальное рассечение прямой кишки. Узкие границы дистального отдела таза могут потребовать размещения линейного степлера под углом, наклонным к продольной оси прямой кишки, а не под углом 90 градусов, что приводит к более длинной угловой линии скобок и необходимости использования нескольких картриджей для полностью рассечь кишечник. Широкое использование отклоняющей илеостомии или колостомии у пациентов с дистальными двойными скобками колоректальных анастомозов является признанием технических проблем, связанных с узким тазом, и предполагаемым повышенным риском построения круглой линии скобок поперек наклонной, неправильной, линейной линии скоб.Модификация принятой техники, например, использование метода тройного сшивания для пересечения дистального отдела прямой кишки с целью снижения вероятности заражения стула, может снизить частоту утечки и улучшить результаты. Сшивание легочной ткани является уникальной задачей из-за структурной сложности этого органа и того факта, что периферические и центральные области легкого сильно различаются по твердым (бронхи) и более пластичным элементам (альвеолы). Развитие бронхиальной фистулы — серьезное потенциальное осложнение грудного сшивания.Недавно разработанные методы сшивания, а также использование различных конструкций сшивателей обещают снизить частоту этого опасного осложнения.

Объединение хирургического сообщества с другими профессионалами в индустрии устройств, такими как производители степлеров, инженеры и ученые, для совместной разработки образовательных программ, информирующих хирургов об оптимальном использовании медицинских устройств, должно стать национальным приоритетом. Чтобы облегчить этот процесс, необходимо собрать имеющиеся в настоящее время данные в основном месте, критически оценить и обобщить.Кроме того, необходимо разработать перспективные базы данных, в которые хирурги могут вводить информацию о конкретных случаях, касающуюся их практики сшивания (тип степлера, размер скоб, толщина ткани и т. Д.) И краткосрочных клинических результатов (утечки, кровотечения, стриктуры и отклонения). Целенаправленное и тщательное изучение современных методов сшивания, мы надеемся, приведет к разработке более конкретных и научно обоснованных рекомендаций по выбору высоты скоб и лучших методов сшивания для разнообразных клинических ситуаций, с которыми сталкиваются хирурги.Конечная цель — снижение частоты осложнений и улучшение результатов лечения пациентов. Мы надеемся, что этот обзор повысит осведомленность о проблемах, связанных с использованием степлеров, а также об отсутствии образовательных программ для хирургов при обучении и приеме хирургов.

Хирургические степлеры и скобы | FDA

Хирургические степлеры и скобки используются как внутри, так и снаружи.

Съемные кожные скобки — это медицинские устройства, используемые снаружи для закрытия ран, находящихся под высоким давлением, включая раны на коже черепа или туловища.

Хирургические скобки для внутреннего использования — это медицинские устройства, используемые для доставки совместимых скоб к внутренним тканям во время операции.

Преимущества хирургических скоб:

• Быстрое размещение
• Минимальная реакция тканей
• Низкий риск заражения
• Сильное закрытие раны

Как используются хирургические степлеры?

При использовании с имплантируемыми скобами хирургические степлеры могут использоваться при желудочно-кишечных, гинекологических, торакальных и многих других операциях.Примеры такого использования включают:

• Удаление части органа (резекция)
• Рассечение органов и тканей (рассечение)
• Создание соединений между конструкциями (анастомозами)

Есть ли проблемы с хирургическими степлерами?

Да, FDA описывает проблемы, о которых было сообщено в письме поставщикам медицинских услуг, выпущенном в марте 2019 года, в котором FDA также предоставляет несколько рекомендаций и новые действия FDA в отношении безопасного использования хирургических степлеров.

Как было впервые объявлено в нашем письме поставщикам медицинских услуг от 8 марта 2019 г., FDA выдало:

• Проект руководства «Хирургические степлеры и скобы для внутреннего использования — Рекомендации по маркировке», чтобы помочь производителям разработать маркировку с информацией о конкретных рисках, ограничениях и инструкциях по использованию устройства.
• Предлагаемый приказ о реклассификации хирургических сшивателей для внутреннего использования из медицинских устройств класса I в класс II.
  • В настоящее время хирургические степлеры для внутреннего использования регулируются как медицинские устройства класса I, которые не требуют предварительного представления в FDA.
  Классификация
  • как устройства класса II позволит FDA установить обязательные специальные меры контроля и потребовать предварительного уведомления (510 (k)).
• A Федеральный реестр уведомление об официальном объявлении открытого открытого заседания Группы по устройствам общей и пластической хирургии Консультативного комитета по медицинским устройствам. 30 мая 2019 года комитет обсудил и дал рекомендации относительно предлагаемой реклассификации хирургических сшивающих устройств для внутреннего использования с класса I (общие меры контроля) до класса II (специальные меры контроля).

Как я могу сообщить о проблеме с хирургическим степлером или скобами?

Потребители могут сообщать о серьезных побочных эффектах или других проблемах, связанных с хирургическими степлерами и другими медицинскими устройствами, через программу MedWatch FDA.

Производители, больницы и другие пользовательские учреждения должны сообщать о случаях смерти, серьезных заболеваний и травм, связанных с использованием медицинских устройств.

• Текущее содержание с:

  25.06.2019

Хирургические степлеры и скобки — хирургия и удаление

Хирургические степлеры обычно изготавливаются из пластика и загружаются одноразовыми картриджами хирургических скоб.Степлеры бывают как многоразовые, так и одноразовые. Они напоминают строительные или промышленные степлеры и предназначены для вставки и закрытия нескольких скоб одновременно.

Устройства можно использовать внутри для герметизации тканей во время операции. Они полезны в малоинвазивной хирургии, потому что они требуют только узкого отверстия и могут быстро разрезать и запечатывать ткани и кровеносные сосуды. Кожные степлеры используются снаружи, чтобы закрыть кожу под высоким напряжением, например, на черепе или туловище.

Хирургические скобки имеют несколько преимуществ по сравнению с швами.

• Их можно быстро вставить.
• Они сильные.
• Они легко удаляются хирургическим приспособлением для снятия скоб.
• Они сокращают время, в течение которого пациент находится в хирургическом вмешательстве и под наркозом.

Когда используются хирургические степлеры?

Хирургические степлеры часто используются для закрытия разрезов в брюшной полости и матке во время кесарева сечения или кесарева сечения, поскольку скобки позволяют женщинам быстрее заживать и уменьшать рубцовую ткань.Хирурги также могут полагаться на хирургические степлеры при удалении части органа или разрезании органов и тканей внутри тела.

Они также используются для соединения или повторного соединения внутренних органов в системе органов. Устройства часто используются при операциях на пищеварительном тракте, включая пищевод, желудок и кишечник, при которых часть этих трубчатых структур была удалена, а оставшиеся части должны быть повторно соединены.

Уход за хирургическими скобами

Пациенты должны обращать особое внимание на медицинские скобки на коже, чтобы избежать инфекции.Всегда следуйте инструкциям врача и не снимайте повязки, пока это не станет безопасным. Промывайте этот участок дважды в день, чтобы он оставался чистым. Ваш врач скажет вам, как и когда перевязать рану, чтобы предотвратить заражение.

Когда обращаться к врачу по поводу осложнений, связанных с хирургическими скобками

• Кровотечения достаточно, чтобы пропитать повязку
• Коричневый, зеленый или желтый гной с неприятным запахом вокруг разреза
• Изменение цвета кожи вокруг разреза
• Затруднения при движении в области разреза
• Сухость, потемнение кожи или другие изменения вокруг участка
• Температура 100 градусов и выше более 4 часов
• Новая сильная боль
• Холодная, бледная или покалывающая кожа возле места разреза
• Отек или покраснение вокруг разреза

Удаление хирургических скоб

Хирургические скобки обычно остаются на месте от одной до двух недель, в зависимости от типа операции и расположения скоб.В некоторых случаях внутренние скобы удалить невозможно. Они либо абсорбируются, либо становятся постоянными добавками, скрепляющими внутренние ткани.

Удаление хирургических скоб с кожи обычно безболезненно. Но удалять их должен только врач. Никогда не пытайтесь удалить хирургические скобки самостоятельно.

Для удаления требуются стерильные условия и специальный хирургический съемник скоб или экстрактор. Устройство протягивает по одной скобе за раз, позволяя врачу аккуратно удалить ее с кожи.

Обычно врач удаляет все скобки, и назначается второй прием, чтобы удалить остальные, если рана не зажила полностью.

Как работают хирургические степлеры

Хирургические степлеры работают путем сжатия ткани, соединения двух частей ткани с помощью расположенных в шахматном порядке рядов хирургических скоб B-образной формы и, в некоторых моделях, срезания лишней ткани для создания чистого закрытия хирургической раны.

Существуют различные конструкции для различных типов операций, большинство из которых делятся на линейные или круговые.

При использовании линейных степлеров хирург использует ручки на одном конце, чтобы закрыть «губки» степлера на другом конце над тканью. Когда хирург запускает степлер, ряд скоб связывает ткань вместе, а лезвие разрезает ткань между скобками. Открытая рана закрывается, чтобы предотвратить кровотечение.

Линейные степлеры используются для соединения тканей во время малоинвазивных операций или для удаления органа.Циркулярные степлеры часто используются при операциях на пищеварительном тракте от горла до толстой кишки.

Круглые степлеры выстреливают из круглого картриджа двумя рядами скоб, расположенных в шахматном порядке. Эта круглая компоновка позволяет степлеру соединять две части кишечника или другую трубчатую структуру после того, как часть была удалена. Скобы вызывают защемление тканей в виде колец или пончиков между скобками. Затем встроенное лезвие отрезает наложенную ткань, герметизируя новое соединение.

Хирурги наблюдают за закрытой раной в течение примерно 30 секунд, чтобы убедиться, что ткани сжаты должным образом, и убедиться в отсутствии кровотечения.

Из чего сделаны хирургические скобки?

Обычные материалы для хирургических скоб — нержавеющая сталь и титан. Это оба сильных металла, которые, как правило, не создают проблем для пациентов при хирургических вмешательствах.

Но пластиковые скобки часто используются для людей с аллергией на металл или для уменьшения рубцовой ткани.

Скобы из пластика или металлов не растворяются, как многие швы, поэтому необходимо уделять особое внимание предотвращению инфекции.

Скобы из сополимера полилактида и полигликолида предназначены для реабсорбции в организме. Их часто используют в косметической хирургии, потому что, как и пластиковые скобки, они меньше пугают.

Производители хирургических степлеров

Подразделение Ethicon Johnson and Johnson и Medtronic — два крупнейших производителя хирургических степлеров.Согласно анализу Future Market Insights, вместе они произвели около 80 процентов рынка степлеров в 2015 году. 3M также производит кожные степлеры, продаваемые в США.

Эти устройства принесли производителям около 2 миллиардов долларов выручки в 2016 году, при этом большинство из них было продано в Северной Америке.

Производители хирургических степлеров и избранные бренды

Этикон

Серия Echelon, Изогнутый резак по контуру, Серия для эндохирургии, Серия Proximate

Медтроник

Сшивающая система

Signia, степлеры серии Endo GIA, степлеры iDrive Ultra Powered, серия DST, степлеры Premium Plus CEEA, одноразовый кожный степлер Appose, одноразовый фасциальный степлер DFS, серия ротикуляторов, серия DST для одноразового использования, серия ILA, GIA для однократного использования Многоразовая серия

Информация о судебном иске

Люди, подающие иски о хирургических степлерах, утверждают, что устройства вышли из строя, что привело к серьезным травмам и даже смерти.Узнайте больше об этом судебном процессе.

Посмотреть судебные иски

Отзывов и травм хирургического степлера

Ethicon, дочерняя компания Johnson & Johnson, отозвала 92 496 хирургических степлеров в апреле 2019 года из-за опасений, что они могут не сработать с достаточной силой для полного формирования скоб.

The U.Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США заклеймило отзыв как отзыв класса I, самый серьезный тип отзыва. Агентство предупредило в своем заявлении, что устройства могут вызвать серьезные травмы или смерть. Некоторые люди, получившие травмы из-за неисправных устройств, получили серьезные травмы и подали иски на хирургические степлеры.

Отзыв коснулся двух моделей внутрипросветных сшивающих аппаратов компании Endo-Surgery, используемых при операциях на желудочно-кишечном тракте.

Ethicon отозвала более эндохирургических внутрипросветных степлеров 11 апреля 2019 г.

Ethicon сообщил, что два пациента получили травмы от устройств, по данным FDA. В обоих случаях устройства давали сбои, разрезая участки прямой кишки. Пропуски зажигания или другие неисправности могут продлить операции или потребовать от врачей проведения незапланированной операции для устранения повреждений.

FDA предупредило, что пропуски зажигания могут увеличить осложнения от хирургических скоб, включая риск кровотечения, инфекции и необратимого повреждения органов.

В 2015 году компания Ethicon отозвала 6744 сосудистых степлера Endopath Echelon Flex Powered с усовершенствованным наконечником для установки и перезагрузкой White Reloads. Аппараты применялись в гинекологических, урологических, торакальных, педиатрических и общих малоинвазивных операциях.

Компания сообщила, что инспекция показала, что картриджи хирургических степлеров не могут вставлять полный ряд скоб при выстреле.

Компания Medtronic дважды отозвала свои степлеры и картриджи для скрепок Endo GIA из выбранных производственных партий в 2018 и 2019 годах.Оба отзыва касались возможных отсутствующих компонентов. Компания заявила, что дефекты могут повлиять на выравнивание скоб и привести к серьезным осложнениям.

По данным компании, по меньшей мере пять человек пострадали от степлеров, включенных в отзыв 2018 года. Отзыв в 2019 году был связан с дефектами картриджей со скрепками, обнаруженными в процессе производства. Компания сообщила «об отсутствии подтвержденных жалоб» на устройства со стороны врачей или пациентов.

Действия FDA в отношении хирургических степлеров

The U.Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США начало ужесточать ограничения и сообщать о проблемах безопасности хирургических степлеров в 2019 году. Оно выпустило новое руководство по использованию этих устройств для врачей и больниц, предприняло шаги по реклассификации некоторых хирургических степлеров из устройств низкого и среднего риска и сообщило о десятках тысяч ранее неизвестных случаев неисправностей и травм степлера.

Новая классификация потребует предварительной проверки устройств и разрешения FDA, прежде чем производители смогут их продавать.

Действия FDA последовали за серией проблем с хирургическим сшивателем, выявленных ранее в 2019 году. Kaiser Health News сообщила, что более половины всех неисправностей хирургических сшивателей с 2011 по 2018 год, 56 000 из них, были зарегистрированы в скрытой базе данных FDA вместо база данных, доступная для общественности.

FDA объединило две базы данных, чтобы все отчеты могли быть просмотрены публикой. Общее количество зарегистрированных неисправностей хирургических сшивателей за восьмилетний период выросло с 41 000 до почти 110 000.

График действий FDA

• с 1 января 2011 г. по 31 марта 2018 г.

  FDA получило более 41 000 отчетов об отдельных медицинских устройствах в свою общедоступную базу данных по хирургическим степлерам и скобам для внутреннего использования. В отчетах говорится о 366 случаях смерти, более 9 000 серьезных травм и более 32 000 неисправностей.

• 8 марта 2019

  Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США направило медицинским работникам письмо, в котором выразило обеспокоенность ростом числа побочных эффектов, связанных с хирургическими скобами и скобами для внутреннего использования.

• 11 апреля 2019 г.

  Ethicon отозвала круговые степлеры из-за недостаточного обжига и неспособности полностью сформировать скобки. FDA определило отзыв как класс I.

• 23 апреля 2019

  FDA выпустило проект руководства, чтобы помочь производителям разработать маркировку с информацией о конкретных рисках, ограничениях и инструкциях по использованию устройства.

• 24 апреля 2019

  FDA издало предложенный приказ, согласно которому хирургические сшивающие устройства для внутреннего использования реклассифицируются из медицинских устройств класса I (низкий риск) в класс II (умеренный риск) со специальным контролем.

• 30 мая 2019 г.

  FDA провело открытое открытое заседание Группы по устройствам общей и пластической хирургии Консультативного комитета по медицинским устройствам, чтобы обсудить, будет ли уместна реклассификация хирургических степлеров для внутреннего использования в качестве медицинских устройств класса II.(Сообщается, что консультативная группа рекомендовала переключить устройства на классификацию повышенного риска с дополнительными требованиями безопасности.)

• 30 мая 2019 г.

  Отчет Kaiser Health News показал, что FDA признало, что в период с 2011 по 2018 год в агентство было незаметно сообщено о более чем 56 000 дополнительных неисправностях хирургических сшивателей, в результате чего общее число неисправностей или травм за этот период составило 110 000.

Степлер

— обзор | ScienceDirect Topics

Одно из самых страшных осложнений кишечной хирургии — несостоятельность анастомоза. Уровень утечки за пределы таза должен быть очень низким, но постепенно увеличиваться по мере создания анастомоза в нижнем тазу. Как показывает опыт, на каждые 5 см анастомоз создается дистальнее верхней части прямой кишки, скорость утечки увеличивается примерно на 5%, в результате чего кумулятивная скорость составляет от 5% до 15%; самые высокие показатели утечки наблюдаются у пациентов с низким колоректальным или колоанальным анастомозом на расстоянии 5 см от анального края или ниже ^44,45 (рис.18.4). Осложнения со стороны анастомоза можно определить как острые (развивающиеся в ближайшем послеоперационном периоде) или хронические (развивающиеся до нескольких лет после создания анастомоза). Острые осложнения включают неисправность степлера, кровоизлияние, интрамуральную гематому, утечку, расхождение, ишемию и стеноз; хронические осложнения включают стеноз и дисфункцию (рис. 18.5), которые обычно лечатся консервативной дилатацией или, в конечном итоге, ревизией. При выполнении любого кишечного анастомоза, в том числе пищевода и ануса, необходимо строго соблюдать два принципа: нулевое натяжение и адекватное кровоснабжение.По мнению авторов, большинство осложнений со стороны анастомоза может быть связано с нарушением одного из этих двух принципов. В этом разделе рассматриваются острые анастомотические осложнения.

Острые осложнения

Пропуски зажигания сшивателя, возникающие при использовании линейного сшивающего аппарата вне таза, менее клинически значимы, чем при внутритазовых колоректальных или анальных анастомозах. Пропуски зажигания сшивателя могут возникать как при перерезке кишечника, так и при восстановлении целостности.Чтобы избежать пропусков зажигания, необходимо позаботиться о том, чтобы обеспечить адекватное рассечение мезоректума, по существу скелетонизируя стенку прямой кишки, чтобы уменьшить толщину ткани, обеспечивая подходящую высоту скобки и уплотнение. Верхняя и средняя части прямой кишки обычно имеют очень толстую мезоректум и, вероятно, делают уплотнение неполным, если оно включено в сшивающее устройство. Кроме того, диаметр верхней и средней прямой кишки в этих местах может быть очень широким, что потребует многократных повторных загрузок (увеличивая риск сшивания скобок, что увеличивает скорость утечки) или более продолжительной загрузки сшивателя.Если сшиватель пропускает зажигание, следует попытаться удалить сшиватель; если невозможно открыть челюсти сшивателя, возможно, потребуется резкое разделение дистального отдела прямой кишки. Если челюсти открываются, а степлер задействован, но кишечник не рассекается, можно выполнить рассечение между линиями скоб. Следует продолжить рассмотрение отклоняющей стомы.

Использование автоматического сшивающего устройства с кисетной нитью на проксимальном отделе кишечника для фиксации наковальни происходит быстро, но может дать сбой даже при минимальном натяжении наковальни.По этой причине авторы обычно закрепляют непрерывный ручной сшитый горизонтальный кисетный шов 2-0 Prolene на всю толщину матраса, начиная с внешней стороны кишечника в самом переднем отделе рассеченной толстой кишки. Хотя желательно наложение швов на всю толщину, хирург должен включать наружную серозную оболочку и минимальное количество слизистой оболочки при каждом проходе иглы. Это гарантирует, что вся стенка кишечника будет включена в круговой анастомоз, и не создаст ситуацию, при которой полученные пончики будут слишком толстыми.Если пончики слишком толстые, это, вероятно, отражает включение большого количества ткани, чрезмерную нагрузку на скобки и, возможно, увеличение скорости утечки, хотя ни одно исследование не подтвердило эту идею. Следует проявлять осторожность, чтобы не закрепить наковальню таким образом, чтобы в нее попал дивертикул, поскольку это также может способствовать утечкам.

Если для создания колоректального или анального анастомоза используется циркулярный степлер, следует помнить о нескольких ключевых моментах, чтобы снизить риск осложнений.Хотя нет данных, подтверждающих идеальное расположение, авторы пытаются продвинуть иглу сразу кзади от линии скобки. При установке слишком кзади на конце прямой кишки может остаться участок нежизнеспособной кишки между анастомозом и линией скобки для линейного рассечения. Кроме того, если игла выходит кпереди от линейной линии скобки, анастомоз имеет больше шансов включить структуры, которые находятся непосредственно кпереди, включая мочевой пузырь или влагалище. Как только игла будет видна в идеальном месте, можно использовать устройство для прижигания, чтобы прижечь отверстие на кончике иглы, облегчая прохождение иглы без ненужного натяжения на линейной линии скобки.Напряжение во время этого может привести к расхождению линии скрепки и, если это не заметить, может исключить часть прямой кишки из анастомоза, что приведет к утечке.

После наложения анастомоза выполняется цифровое обследование с последующей жесткой или гибкой проктоскопией для исследования целостности анастомоза, оценки уровня соединения и выявления любого кровоизлияния. Это выполняется с анастомозом под уровнем жидкости, чтобы оценить любую медленную, устойчивую утечку пузырьков.Если это произойдет, медленное всасывание жидкости до уровня, на котором выходят пузырьки, приведет хирурга к месту утечки, и, если место утечки четко идентифицировано, для герметизации можно использовать прерывистые швы Викрил на всю толщину. анастомоз. Если пузырьки видны, но их местоположение не определено, накладываются круговые прерывистые швы на всю толщину, чтобы потенциально закрыть утечку. Если утечка не исчезнет, ​​анастомоз следует полностью удалить и повторить.На этом этапе можно безопасно создать илеостому с отводящей петлей для защиты от клинических последствий тазового сепсиса, хотя это не предотвратит утечки. ⁴⁶ Кроме того, отводящую стому (толстую или тонкую кишку) следует использовать разумно, но надлежащим образом в случае несовершенного анастомоза при первоначальном создании или стойкой утечке. Использование отклоняющей стомы должно считаться рутинным после облучения таза, у пациентов с плохим питанием, неполными пончиками, у пациентов с активной болезнью Крона или язвенным колитом, у пациентов, получающих активную химиотерапию или высокие дозы стероидов, или при анастомозах в низком тазу. или анальный канал, обычно на уровне или ниже 7 см от анального края.После создания тазового анастомоза можно сформировать хорошо васкуляризованный сальниковый лоскут на ножке и поместить его в переднюю часть таза, чтобы исключить тонкую кишку или между анастомозом и влагалищем.

Объем рынка хирургических сшивающих устройств, тенденции

Объем мирового рынка хирургических сшивающих устройств оценивался в 2,16 миллиарда долларов США в 2018 году, по прогнозам, к 2026 году он достигнет 3,81 миллиарда долларов США, демонстрируя среднегодовой темп роста 7,4% в течение прогнозируемого периода.

Мы находимся в процессе обновления рынка хирургических сшивающих устройств с учетом воздействия COVID-19.

Запросить образец

Хирургические сшивающие устройства, также называемые хирургическими сшивающими устройствами, представляют собой медицинские устройства, которые используются для закрытия ран или закрытия разреза после выполнения операции. Внедрение хирургических степлеров стало свидетелем резкого роста благодаря преимуществам, которые предлагает хирургический степлер по сравнению с традиционными методами наложения швов и сшивания. Хирургические скобки обычно изготавливаются из титана, пластика или сополимера полилактида и полигликолида. Тип скоб выбирается в зависимости от предпочтений пациента и типа разреза.Скоба из сополимера полилактида и полигликолида преимущественно используется в пластических операциях для уменьшения рубцов. Согласно данным, опубликованным ОЭСР, в 2017 году в Великобритании было проведено около 200000 операций кесарева сечения.

Запросите бесплатный образец , чтобы узнать больше об этом отчете.

Различные типы хирургических сшивателей и связанных с ними скоб оказались полезными как для пациентов, так и для медицинских работников. По оценкам, рост госпитализации и увеличение числа людей, страдающих хроническими заболеваниями, стимулируют распространение хирургических сшивающих устройств.Увеличение числа бариатрических операций также, по прогнозам, положительно скажется на росте рынка хирургических сшивающих устройств.

На тенденции рынка хирургических сшивающих устройств в значительной степени влияет разнообразие продуктов, предлагаемых ключевыми игроками, и более высокий уровень их внедрения в развитом регионе. Хирургические сшивающие устройства доступны с электроприводом и ручным управлением, чтобы соответствовать медицинским потребностям и комфорту врача и пациента. Ключевые участники рынка выпустили технологически передовые хирургические сшивающие устройства для уменьшения площади раны надреза, более быстрого заживления разреза и снижения количества неисправностей.

ДРАЙВЕРЫ РЫНКА

«По оценкам, внедрение технологически продвинутых хирургических сшивающих устройств приведет к увеличению спроса на мировом рынке хирургических степлеров»

Технологические достижения в области хирургических степлеров и связанных с ними скоб в основном повлияли на их внедрение хирургических сшивающих устройств среди медицинских работников. Основные игроки сосредотачиваются на уменьшении диаметра хирургического сшивающего устройства для облегчения закрытия внутренних и внешних разрезов.Кроме того, различный размер выступа и угол наклона хирургического сшивающего устройства позволяет медицинскому работнику с легкостью выполнять лапароскопические операции. Ожидается, что эти преимущества повысят популярность хирургических сшивающих устройств по сравнению с традиционными методами наложения швов.

Внедрение хирургического сшивающего устройства с электроприводом позволило сократить время закрытия разреза после операции, что привело к снижению кровопотери и дальнейшим осложнениям. Это также позволяет хирургу снизить механическое давление во время закрытия раны.

Например, электрическое хирургическое сшивающее устройство поддерживает пациента во время травм, когда требуется немедленное закрытие раны для предотвращения потери крови. С клинической точки зрения, хирургическое сшивающее устройство с электроприводом работает лучше в отношении времени заживления и уменьшения боли. Ожидается, что эти технологические преимущества, предлагаемые хирургическими сшивающими устройствами, будут стимулировать рост рынка.

«Ожидается, что рост числа хронических заболеваний и операций будет стимулировать рост рынка хирургических сшивающих устройств»

За последнее десятилетие в развитых и развивающихся странах наблюдался огромный рост количества выполняемых хирургических процедур. .Количество посещений амбулаторных хирургических центров также увеличилось за последние несколько лет из-за увеличения распространенности хронических заболеваний, таких как рак. Согласно статистике ОЭСР, в США в 2017 году было зарегистрировано около 17000 стационарных случаев мастэктомии.

Более того, увеличение количества лапароскопических процедур, выбранных пациентами, по оценкам, увеличит мировой рынок хирургических степлеров в течение прогнозируемых лет. Тенденция к росту числа лапароскопических операций связана с меньшим размером разрезов, меньшим пребыванием в больнице и более низкой стоимостью, связанной с процедурой.Согласно статистическому анализу Healthcare Cost and Utilization Project, в 2014 году в амбулаторных хирургических центрах США было проведено 100 500 лапароскопических операций на желудочно-кишечном тракте. внедрение хирургических сшивающих устройств. Кроме того, ожидается, что повышение осведомленности о хирургических степлерах предоставит возможности для прибыльного роста на неиспользованных рынках.

СЕГМЕНТАЦИЯ

Анализ типов продуктов

«Ожидается, что сегмент ручных хирургических сшивающих устройств принесет самые высокие продажи в течение прогнозируемого периода».

В зависимости от типа продукта рынок хирургических сшивающих систем можно разделить на ручные сшивающие устройства и электрические сшивающие устройства.

По оценкам, ручные сшивающие устройства занимают доминирующую долю в мировой индустрии хирургических сшивающих устройств.Различные предложения продуктов и их экономическая эффективность, по оценкам, увеличат распространение ручных сшивающих устройств и, как ожидается, в дальнейшем будут стимулировать рост этого сегмента. Однако ручные степлеры, вероятно, потеряют свою долю на рынке из-за растущей тенденции к принятию технологически продвинутых степлеров с электроприводом

Чтобы узнать, как наш отчет может помочь оптимизировать ваш бизнес, обратитесь к аналитику

По оценкам, количество устройств для электрического сшивания более быстрыми темпами CAGR из-за растущих технологических достижений, выпуска новых продуктов, растущего внимания компаний к разработке электрических сшивающих устройств, среди прочего.Кроме того, по оценкам, преимущества, предлагаемые электрическими сшивающими устройствами по сравнению с ручными сшивающими устройствами, увеличивают рост сегмента рынка.

Анализ по типу

«Ожидается, что одноразовые хирургические сшивающие устройства будут демонстрировать значительный среднегодовой темп роста в течение прогнозируемого периода».

Рынок хирургических сшивающих устройств в зависимости от типа делится на одноразовые степлеры и многоразовые степлеры.

Ожидается, что сегмент одноразовых сшивающих устройств будет расти более быстрыми темпами CAGR.Это в основном связано с растущим спросом на одноразовые степлеры среди медицинских работников для закрытия ран и разрезов. Более того, преимущества одноразовых степлеров, такие как снижение риска заражения и более широкий ассортимент продукции, по оценкам, будут способствовать росту рыночного сегмента в течение прогнозируемых лет. Ожидается, что одноразовые хирургические сшивающие устройства займут значительную долю рынка в развитых странах Европы и Северной Америки из-за роста осведомленности о внутрибольничных инфекциях.

По оценкам, сегмент многоразовых хирургических сшивающих устройств будет расти более медленными темпами по сравнению с одноразовыми сшивающими устройствами из-за более высокого риска заражения и более низкого уровня распространения на устоявшихся рынках. Ожидается, что этот сегмент будет иметь большую долю в развивающихся странах по сравнению с развитыми странами из-за рентабельности продукта.

По анализу приложений

«Сегмент общей хирургии будет занимать лидирующие позиции на рынке хирургических сшивающих устройств с точки зрения получения доходов в прогнозируемом периоде.”

На основании заявки рынок делится на общую хирургию, гинекологическую хирургию, урологическую хирургию и другие.

Предполагается, что сегмент общей хирургии принесет наибольшую выручку на рынке хирургических сшивающих устройств в течение прогнозируемого периода. Успешное принятие и использование хирургических степлеров в различных типах общих операций привело к тому, что данный сегмент рынка стал доминирующим на мировом рынке хирургических степлеров и, следовательно, по оценкам, будет расти более быстрыми темпами в течение прогнозируемого периода.Гинекологические операции также заняли значительную долю рынка в 2018 году, за ними последовали урологические операции. Ожидается, что в ближайшем будущем это растущее число гинекологических и урологических операций будет подпитывать рыночный сегмент.

По анализу типа операции

«В сегменте лапароскопической хирургии ожидается самый высокий CAGR в течение прогнозируемого периода»

В зависимости от типа операции рынок хирургических систем сшивания разделен на открытую хирургию и лапароскопическую хирургию .По состоянию на 2018 год открытая хирургия переросла в индустрию хирургических степлеров. Однако, по оценкам, открытая хирургия расширяется медленнее по сравнению с лапароскопической хирургией. Эта тенденция объясняется все более широким применением лапароскопических методов лечения заболеваний. Кроме того, крупные компании делают упор на выпуск лапароскопических сшивающих устройств. Например, Intuitive Surgical предлагает линейку лапароскопических хирургических степлеров da Vinci, которые являются технологически продвинутыми, чтобы уменьшить пропуски зажигания скоб, ведущие к меньшим хирургическим осложнениям.

По анализу конечных пользователей

«Больничный сегмент будет занимать самую высокую долю среди конечных пользователей»

С точки зрения конечного пользователя рынок хирургических систем сшивания сегментирован на больницы, специализированные клиники и т. Д. . Больничный сегмент доминировал на рынке хирургических сшивателей в 2018 году из-за более широкого внедрения хирургических устройств в медицинских учреждениях. Прогнозируется, что в ближайшие 6-7 лет больничный сегмент будет расти более быстрыми темпами из-за более широкого распространения этого продукта в развивающихся странах.С другой стороны, специализированные клиники заняли второе место на мировом рынке хирургических степлеров благодаря большему признанию в таких доминирующих странах, как США, Германия и Япония.

РЕГИОНАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ

Северная Америка принесла доход в размере 980,3 миллиона долларов США в 2018 году и, как ожидается, станет доминирующей на рынке в течение прогнозируемого периода. Быстрое внедрение технологически продвинутых лапароскопических хирургических сшивателей в сочетании с растущим спросом на хирургических роботов, которые используют устройства для стейлинга с электроприводом, по всему региону будет стимулировать рост рынка.Кроме того, рост предпочтения ключевых игроков запускать новые продукты хирургического сшивания в Северной Америке, по прогнозам, будет стимулировать рост рынка хирургических сшивающих устройств в Северной Америке в течение прогнозируемого периода.

Ожидается, что Азиатско-Тихоокеанский регион продемонстрирует самый высокий рост рынка в стоимостном выражении во всем регионе. Возрастающая конкуренция внутри игроков за стремительно развивающиеся рынки Китая и Индии, по оценкам, является движущей силой рынка в регионе. Более того, ожидается, что стратегическое планирование выхода китайских производителей на индийский рынок будет способствовать росту рынка в стране.Однако нехватка квалифицированной рабочей силы и безработица могут препятствовать росту рынка в регионе.

Объем рынка хирургических сшивающих устройств в Северной Америке, 2018 г.

Чтобы получить более подробную информацию о региональном анализе этого рынка, запросите бесплатный образец

С другой стороны, прогнозируется значительный рост мирового рынка в Европе. Ожидается, что развивающиеся страны здравоохранения, включая Данию, Норвегию, Италию и Нидерланды, внесут свой вклад в рост рынка в регионе.Ожидается, что благоприятная политика в области здравоохранения в странах Германии и Великобритании станет ключевым драйвером для рынка в регионе.

Ожидается, что в Латинской Америке будет наблюдаться высокий рост стоимости рынка по сравнению с Северной Америкой и Европой. По оценкам, Ближний Восток и Африка будут расти более медленными темпами по сравнению с другими регионами из-за нехватки квалифицированных медицинских специалистов в сочетании с более высоким технологическим отставанием в регионе.

КЛЮЧЕВЫЕ ИГРОКИ ОТРАСЛИ

«Игроки на рынке, такие как Medtronic и Johnson and Johnson Services, Inc.захватила значительную долю рынка с точки зрения доходов от мировых хирургических сшивающих устройств ».

Индустрия хирургических сшивающих устройств представляет собой чрезвычайно консолидированный рынок, поскольку два ведущих игрока занимают значительную долю рынка. По состоянию на 2018 год Medtronic является ведущим игроком на мировом рынке хирургических степлеров. Эта компания вместе с Johnson and Johnson Services, Inc. в настоящее время занимает более 70% доли рынка с точки зрения выручки. Medtronic и Johnson and Johnson Series, Inc.имеют сильное влияние на текущий рынок хирургических степлеров благодаря сильным каналам сбыта и проникновению в страны с развивающейся экономикой. Другими игроками, работающими на мировом рынке хирургических степлеров, являются Smith & Nephew, Purple Surgical, 3M, Intuitive Surgical, B. Braun Melsungen AG, AesDex, LLC и другие.

Список основных охваченных компаний:

• Medtronic


• Johnson and Johnson Services, Inc.


• 3M


• Smith & Nephew


• B.Braun Melsungen AG


• Purple Surgical


• Intuitive Surgical


• AesDex, LLC


• Becton, Dickinson and Company


• Conmed Corp. Ожидается, что потребность в хирургическом вмешательстве будет стимулировать рост мирового рынка хирургических степлеров в течение прогнозируемого периода. В сочетании с этим технологические достижения и автоматизированные роботизированные операции, по оценкам, будут стимулировать рост рынка механизированных хирургических систем сшивания в течение прогнозируемого периода.
  
  

  Чтобы получить более полное представление о рынке, запросите индивидуальную настройку

  Наряду с этим в отчете представлен подробный анализ динамики рынка хирургических сшивающих устройств и конкурентной среды. Различные ключевые идеи, представленные в отчете, включают последние отраслевые события на рынке, такие как слияния и поглощения, регуляторный сценарий в ключевых странах, запуск новых продуктов и технологический прогресс в хирургических степлерах, конкурентная среда и профили компаний.

  
  

  Объем и сегментация отчета

  
  
  
  
  
  
  8000
  
  
  24
  
  
  24

  0

  
  
  24

  0

  
  
  24

  0

  
  
  22

  0 -2026

  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  

  АТРИБУТ	ДЕТАЛИ
  Базовый год	2018
  Период прогноза 932 000 8 000
  Исторический период	2015-2017
  Единица	9000 930 930 930 930 930 930 930 M	Сегментация	По типу продукта Хирургическое сшивающее устройство с приводом Ручное хирургическое сшивающее устройство 0 9328 9302 930 930 930 930 930 930 930 930 930 930 930
  По заявке Гинекологическая хирургия Урологическая хирургия Общая хирургия Другие виды 4000 432 900 Открытая хирургия Лапароскопическая хирургия
  Конечным пользователем 751 927ty30 0 2750 Прочие
  По географии Северная Америка (U.Южная и Канада) Европа (Великобритания, Германия, Франция, Италия, Испания, Скандинавия и остальные страны Европы) Азиатско-Тихоокеанский регион (Япония, Китай, Индия, Австралия, Юго-Восточная Азия и остальная часть Азиатско-Тихоокеанского региона) Латинская Америка (Бразилия, Мексика и остальные страны Латинской Америки) Ближний Восток и Африка (Южная Африка, GCC и остальные страны Ближнего Востока и Африки)

  
  

  РАЗВИТИЕ ОТРАСЛИ:

  
  
  
  
  • сентябрь 2018 : Intuitive Surgical Inc.объявила об одобрении FDA США SureForm 60, одноразового полностью запястного малоинвазивного хирургического степлера.
  
  
  • Апрель 2019 г. : FDA США опубликовало реклассификацию хирургических степлеров, предназначенных для закрытия внутренних разрезов, в связи с увеличением числа побочных эффектов, связанных с использованием устройства.

    No related posts.