Рейтинг степлеров механических: Рейтинг лучших строительных степлеров

09.11.2021 автор alexxlab

Содержание

их классификация, на что обращать внимание перед покупкой, рейтинг и обзор 7 популярных моделей, их плюсы и минусы

Немного истории

Приспособление для крепежа листовых материалов называется канцелярским степлером. Сшивание происходит за счёт тонкой проволоки, которая пробивает несколько штук сразу. Хозяином первого такого прибора стал французский король Людовик 15 в XVIII веке. Как инструмент его использовали нечасто, больше применяли как игрушку.

Столетием позже, когда началось бурное развитие науки и промышленности, а вместе с ней и канцелярии, усилиями Джона Макгилла, усовершенствовавшего этот механизм, степлер вошёл в обиход всех бюрократов мира.

Разновидности степлеров

Устройства, выполняющие функции скрепления листовых материалов обычно разделяют на строительные, мебельные и канцелярские. Однако разница между первыми двумя лишь символическая. Поэтому за классификацию можно принять:

Прибор для канцелярских нужд.
Строительный степлер (тэкер).
Специальное устройство для багетов, гофрокартонных коробок и т. д.

Канцелярский степлер не только прокалывает листы, но и загибает скобки с внутренней стороны. В этом единственное отличие в принципе работы. Поэтому имеет смысл познакомиться с устройством на примере строительного образца.

Типы сшивания

Канцелярские степлеры можно разделить по методу скрепления листов. Среди них самым распространенным вариантом, которым часто пользуются офисные сотрудники, являются устройства закрытого типа сшивания. В процессе работы этот инструмент загибает края скобы внутрь. Это способ обеспечивает наиболее надежное соединение листов. Поэтому неудивительно, что такие степлеры пользуются наибольшей популярностью.

Ещё бывают степлеры открытого типа. От устройств с закрытым методом сшивания они отличаются тем, что загибают скобы наружу. Они незаменимы, когда требуется временно прошить бумажные листы. В дальнейшем скрепленные листы без труда разъединяются, и на них не остаётся никаких следов.

Некоторые офисные сотрудники иногда приобретают для работы степлеры с прямыми скобами. Их имеет смысл использовать, когда возникает необходимость зафиксировать листы бумаги на специальной доске с мягкой поверхностью. К примеру, это может быть основание, выполненное из пробки.

Крепёжный инструмент для стройки

Принцип работы строительного степлера похож на процесс забивания гвоздей. С его помощью скоба проходит сквозь верхний слой или не один (общая толщина не должна быть больше длины ножки скобы). В крайнем материале с обратной стороны остаются торчать концы проволочек, как остриё гвоздя, вышедшего наружу. Используя силу трения, листы держаться на последнем слое.

Более богатая классификация среди способов приведения в движение устройства. В этой категории они бывают:

Механические молотковые и рычажные.
Пневматические.
Сетевые электрические.
Аккумуляторные.

Наиболее популярные аппараты механические рычажные. Молотковые не получили такого распространения из-за своего принципа работы — с удара. Поэтому с их помощью не всегда можно точно загнать скобу по месту. Да и для размаха нужно немалое пространство.

По силе воздействия оба механических варианта уступают электрическому, а тот, в свою очередь, пневматическому. Аккумуляторное устройство имеет неоспоримый плюс в применении — автономность. Однако цена и немалый вес, от которого быстро устают руки, нивелируют это преимущество.

Дополнительные опции

Покупая канцелярский степлер, мало кому в голову может прийти, что его можно дополнительно усовершенствовать. Однако это не так, и подтверждением тому являются новые модели, которые регулярно выпускают производители с целью повышения удобства их использования.

Если вы хотите получить в свое распоряжение одну из таких моделей, то советуем при выборе степлера убедиться, что внизу корпуса присутствуют пластиковая подножка или прорезиненные вставки. Они помогут защитить поверхность стола от царапин и других механических повреждений.
Некоторые модели могут быть дополнительно оснащены таким полезным приспособлением, как дестеплер. Основное его предназначение — разгибание скоб. Оно может потребоваться в том случае, если вы решите разъединить некогда скрепленные листы бумаги. Конечно, вы можете использовать для этого ножницы или ногти, однако это делать не совсем удобно, да и после такого «варварского» способа листы уже не будут выглядеть столь же эстетично, как раньше.

Разновидности скоб

Для крепления различных материалов используются всевозможные виды скоб. Наиболее популярными являются скрепки в виде литеры П. Имеются также скобы буквой Т и перевёрнутые полукруглые U — образные. Для крепления кабеля трубопроводов используют полукруглые типы, размеры скоб для степлера. Они бывают двух видов маркировки:

В виде полукруга диаметром 4, 5 миллиметра, высотой ножки 9—11 миллиметров и стандартной толщиной 1, 25 мм. Это скрепка типа S или номер 28.
Крепёж типа L или номер 36, имеют чуть больший диаметр (6 мм). Ножки высотой 9—10 миллиметров стандартной высоты

Самыми часто применяемыми устройствами стали степлеры, использующие П — образные скобы. Их различают такие показатели:

Диаметр.
Длина ножки.
Длина и толщина спинки.

От длины ножки зависит насколько надёжным будет соединение и общая толщина скрепляемой части. Для толстых соединений нужен инструмент помощнее, слабый может не пробить всю стопу целиком и крепление развалится.

Скрепки с тонкой спинкой нужны для невидимого крепления. Чаще всего их используют в профессиональных инструментах.

Чем прочнее материал, тем меньше нужна толщина ножки: 0, 75—0, 8 мм. Для тонкого выбирают скрепки потолще: 1, 25 или 1, 65 мм.

Общая информация

Если вас давно интересует вопрос, какой степлер лучше выбрать, то вам вначале не помешает узнать, как устроен этот инструмент для скрепления бумаг.

Принцип работы

В его конструкции имеется металлический желоб для вставки скоб. Для их продвижения вперед предусмотрена специальная пружина или пластина. Последний вариант считается более практичным, поскольку пружина со временем начинает растягиваться и в один прекрасный момент может соскочить с крючков, на которых она закреплена.

Благодаря пластине перемещающий скобы язычок будет плавно работать. Главная его задача заключается в том, чтобы обойма из скоб постоянно находилась у края. Толкательный язычок обычно делают из металла или пластика. И лучше всего, если это будет первый вариант, который отличается повышенной надежностью.

Загрузка степлера

Перед работой скобы нужно поместить во внутренний механизм, после чего, когда вы будете резко нажимать на устройство, из него будут выстреливать скобы и скреплять листы. Когда все скобы обоймы будут израсходованы, для продолжения работы нужно просто вставить новую.

Обычно в полнозагрузочные модели степлеров приходится вставлять одну новую пластину зажатых скоб. Однако есть модели, для замены в которых закончившихся скоб достаточно и половины обоймы. Понять, как работают карманные и офисные версии степлеров и сколько им требуется скоб, несложно. Вы легко разберетесь, как поменять пластины, для чего вам даже не потребуется искать схему устройства канцелярского степлера. Нужно только поднять верхнюю крышку и вставить в желоб новую обойму.

Также магазины канцелярских товаров предлагают и степлеры с фронтальной загрузкой. У таких моделей на корпусе расположена специальная кнопка, при нажатии на которую высвобождается пружина механизма, и желоб выезжает вперёд.

Определенные трудности по замене скоб могут возникнуть у владельцев профессиональных устройств. Среди них есть такие модели, которые позволяют загружать 7 видов скоб. Но у них есть одна особенность — они дают возможность пользователям по своему усмотрению выбирать глубину скрепления.

Сырьё для скрепок

Различное предназначение скоб определяет и разные материалы для производства этих расходников. Они должны отвечать различным требованиям: жёсткость, коррозионная стойкость и т. д. Поэтому все скобы металлические.

Алюминиевый крепёж

Это самые дешёвые, но в то же время приемлемого качества, скрепки. Именно поэтому инструмент с использованием такого крепежа самый продающийся. Кроме этого, они не ржавеют. Но другие качества делают их использование ограниченным в сравнении с аналогами из других материалов.

Читать также: Точило электрическое для ножей с регулировкой градуса

Главный их недостаток — невысокая прочность. Это делает невозможным применение их в особо ответственных конструкциях, связанных с большой нагрузкой, напряжением. А вот для соединения картона бумаги и подобных материалов они подойдут очень хорошо.

Медные скобы

По сравнению с алюминиевыми, их прочность выше. Как и предыдущие, они стойко переносят коррозию и при их использовании не пострадает эстетическая сторона крепежа: они не оставляют ржавых разводов. Однако из-за их высокой стоимости по сравнению с алюминиевыми, они не столь популярны.

Стальные изделия

Они бывают двух типов: прошедшие закалку и незакаленные. Изделия первого типа более дорогие, что компенсируется высокой надёжностью и прочностью. Оба типа изделий страдают от окисления и коррозии.

Нержавеющие и оцинкованные скрепки — наиболее надёжные и прочные. Все компании, производящие такую продукцию, наибольшую часть продукции выпускают именно из подобного сырья.

Скобы из любого металла могут иметь заточку и быть не заточенными. Совершенно понятно, что заточенные скрепки будут легче входить в любую поверхность. Для работы ручным инструментом это очень важно, так как усилий для забивания придётся тратить меньше. Для большого объёма работ лучше подобрать острые скрепки.

Области применения устройств

Упаковочные степлеры используют алюминиевые скобки большого размера. С их помощью собирают картонные коробки. Для защиты от коррозии их могут покрывать медным слоем. Кроме этого, скобами из алюминия закрепляют проводку или обшивки, имеющую малый вес.

Мебельные виды надежно фиксируют на каркасе фанеру, ДВП, обивку. Чтобы закрепить твердые элементы, необходимо пользоваться мощными степлерами. Иначе скобы согнутся, а должный эффект не будет достигнут. Для декоративной отделки используются скобы из меди. Это штучный товар из-за высокой стоимости.

При закреплении элементов в помещениях с повышенной влажностью используется нержавеющий крепеж. Его используют также при работе с деревянной облицовкой (вагонки, блок-хауса). При разбухании дерева крепеж малой прочности может вырвать. Нержавеющий крепеж используют компании, дорожащие репутацией.

Особняком стоят каленые скобы. Их использование оправдано при креплении к твердой основе. Они не деформируются, легко проникают, но при возникновении поперечной нагрузки сразу же ломаются.

Для облегчения проникновения в основу ножки крепежа подвергаются заточке. При этом степлер можно выбрать средней мощности. Без заточки медные и алюминиевые элементы вообще не войдут в фанеру.

U-образный элемент — это скрепка для электромонтажного степлера. С их помощью крепится пучок проводов, кабели различного диаметра. Например, тип 28 (S), имея полукруглую форму, крепит провода до 4,5 мм в диаметре. Длина ножки достигает 11 мм. Проводка до 6 мм в диаметре предпочтительнее крепить скрепками типа 36 (L). У них длина ножки составляет 9−10 мм.

Конец эволюции?

Современный вид канцелярская принадлежность получила благодаря британской фирме Джем Мануфактуринг, массово выпускавшей Джем (так в Англии называют скрепки), закрученный в классический двойной овал.

Избавиться от второго недостатка (ломкости) пытались за счет специальных дужек, приваренных к концам скрепки или спаивания концов проволокой.

Результат был нулевой, а производство могло подорожать вдвое, поэтому от таких идей быстро отказались. Хотя изобретения продолжались и продолжаются до сих пор.

Несколько советов

У опытных пользователей с установкой скоб проблемы не возникает. Для всех остальных в инструкции к прибору есть описание, а в интернете видео. Если кратко, то процесс будет выглядеть так:

Вынуть из корпуса пружинный толкатель.
Поместить в обойму необходимое количество скрепок жалами вниз.
Вставить прижим обратно.
Закрыть крышку.

Для плодотворной работы количество крепежа должно быт куплено с запасом, чтобы не ходить в магазин за дополнительными скрепками.

Приобретая устройство для крепежа с помощью скоб, первым делом обращают на качество изготовления и безопасность работы с ним. Лучше обратить внимание на продукцию известных производителей, дорожащих своей репутацией. Основой безопасности является невозможность самопроизвольного срабатывания степлера. В фирменных инструментах она присутствует практически в ста процентах изделий.

Хорошо, когда есть контрольное окошко. Благодаря ему есть возможность контролировать наличие скоб в обойме.

Удобная эргономичная ручка давно стала неотъемлемой частью аппарата высокого качества.

Некоторые производители поставляют устройства с регулируемой силой удара. Это позволяет не повредить поверхность при работе.

Ещё важно запомнить типоразмер скрепок, подходящих к данной модели.

Для крепежа пароизоляции лучше всего подходят алюминиевые скрепки. Для вагонки — из нержавейки.

Очень часто возникает вопрос, почему мебельный степлер гнёт скобы. Вероятно, что они попались некачественные. Или покрытие мебели не пробивается из — за неисправности степлера или твёрдого покрытия .

С надёжным и качественным инструментом каждая операция будет выполнена быстро и с комфортом. Поэтому не стоит экономить на покупке такого устройства, чтобы не тратить силы и средства, работая со второсортными приспособлениями.

Правильный выбор скобы для степлера имеет важное значение, ведь от качества скоб напрямую зависит качество работы самого степлера.

Обычно, на степлере или на упаковке написано, какой номер скобы к нему подходит. Упаковка скобы, как правило, представлена картонными коробками, содержащими 1000 скоб. Стандартные скобы KW-trio имеют такие номера — №10, 24/6, 23/8, 24/8, 23/10, 23/13, 23/15, 23/17, 23/20, 23/23.

В скобах, выпускаемых под дробью (например, 23/6) значение в числителе (23) определяет количество скоб на один дюйм, а знаменатель (6) высоту ножки скобы в мм. Чем меньше значение показателя количества скоб на один дюйм, тем толще проволока, из которой изготавливается скоба. Этот показатель важен еще и потому, что в степлерах, рассчитанных на использование скоб 24/6, не стоит использовать скобы 23/6, несмотря на то, что вроде бы, разница между 23-мя и 24-мя скобами не такая уж и существенная.

Выходное отверстие степлирующей головки в любом степлере строго калибровано под конкретный размер скоб, и ,если используется скоба отличная от рекомендованной, то возможно, указанное отверстие будет разбиваться (если использовать более толстые скобы), либо в него будут проскакивать и застревать одновременно по две скобы (в случае использования более тонких, чем рекомендованные скобы). Определяя, какую скобу выбрать для скрепления той или иной брошюры, необходимо использовать показатель высоты ножки скобы, он должен быть на 2,5-3 мм больше, чем толщина брошюры. Причем замеряя толщину брошюры ее нужно предварительно слегка придавить.

Читать также: Из каких частей состоит активная часть трансформатора

Качественная скоба выполняется из несеченой (равной по диаметру на любом отрезке) проволоки: в этом случае все скобы будут одинаково ровными.

Важным показателем скобы также является острота краев — от этого зависит легкость работы степлера. Скобы должны иметь заостренные концы, которые обеспечивают легкое прокалывание скрепляемых бумаг. Ножки могут быть заточены с внешней или внутренней стороны.

Еще один важный показатель — прочность скобы. Нормальная скоба должна пробивать установленное количество листов бумаги.

Скобы KW-trio удовлетворяют всем вышеперечисленным показателям и всегда отличаются неизменным качеством при довольно демократичной цене.

Также настоятельно рекомендуем, всегда пользоваться скобами и степлером одного производителя. Скобы KW-trio обеспечат Вам отличный результат скрепления и долговечную работу степлера.

Первый известный сшиватель (так звали дедушку степлера) был ручной работы. Что и не удивительно. Изготовлен он был в 18 веке во Франции. При дворе тогдашнего правителя короля Людовика XV (Возлюбленного – впрочем к делу это не относится). Каждая скоба этого сшивателя носила знак отличия королевского двора Людовика XV.

Фото 1. Первый запатенованный степлер со скобами.

До того, как изобрели степлер, листы бумаги скрепляли бичевкой, продернутой через отверстие и запечатывали сургучом или воском. Данный способ, сохранился и поныне, разве что, на смену воску с сургучом пришел оттиск печати на кусочке листа.

Во второй половине 19 века Джорджу МакГиллу был выдан первый патент на приспособление для скрепления листов из латуни. Вскоре он запатентовал еще одно подобное изобретение, предназначенное уже для скрепления бумажных листов под названием «McGill Single Stroke Staple Press». Первоначально в это устройство можно было вставить только одну скобу. Это был отец нашего с вами степлера.

Фото 2. Джордж МакГилл первым получил патент на степлер.

Трудно представить рабочее место сотрудника без степлера, так же, как и любой офис. И несмотря на то, что все больше увеличивается система электронного документооборота во многих сферах, степлер по-прежнему является востребованным продуктам и будет оставаться еще продолжительное время. Ну а скобы- это не объемлемая часть степлера.

Скобы нумеруются следующим образом: 10, 24/6, 23/8, 24/8, 23/10, 23/13, 23/15, 23/17, 23/20, 23/23

Фото 3. Выбор скоб зависит от модели используемого степлера и от количества сшиваемых листов.

От номера скобы, зависит какое кол-во листов, можно ей скрепить.

Номер скобы

Количество листов

Высота ножки скобы

Таблица 1. Соответствие номера скобы толщине пробиваемых листов.

Изготавливаются скрепки из металла, и могут быть с покрытием: Оцинкованным, никелированным или цветным.

Во влажных условиях, оцинкованные скобы не поддаются коррозии (не ржавеют) и не оставляют грязных отпечатков на документах.

Поставляются в основном в картонных пачках, по 1000шт.

Скобы могут быть заточенными или нет. Заточенные скобы выпускаются производителями средней и высокой ценовой категории. Заточенные скобы, позволяют прошивать пачки листов с существенно меньшим усилием, по сравнению с не заточенными.

Цветные скобы позволяют их использовать в роли своеобразной «тайной сигнализации». Например, некоторые договора, скрепленные скажем. Зеленой скобой для степлера, должны проходить процедуру подписания с ускоренной скоростью. Некоторые клиенты этим пользуются.

Фото 4. Цветные скобы — способ незаметной сортировки Ваших документов.

Как выбрать и на что обращать внимание при покупке

Перед покупкой стоит определиться с задачами, которые будет ставиться перед механизмом, и решить какой скобозабивательный пистолет понадобится: бытовой, профессиональный или полупрофессиональный. Отличают их по функционалу и, соответственно, цене. Профессиональные модели имеют разные настройки, несколько режимов, большой эксплуатационный ресурс.

Мнение эксперта

Торсунов Павел Максимович

Для домашнего пользования достаточно и простого бытового степлера.

Общие критерии, на основании которых можно делать выбор:

Возможность разбирать корпус инструмента.
Размеры используемых крепежей.

Расположение рычага (чем дальше он от корпуса — тем сложнее работать).
Возможность совершения двойного удара.

Каким строительным степлером пользуетесь Вы?

ЭлектрическимМеханическим

Дополнительные особенности, которым нужно уделить внимание:

Полезно будет приобрести инструмент с возможностью регулирования прилагаемого усилия. Таким образом можно будет точнее калибровать пробивную силу для скрепления разных материалов. Скобы будут забиваться вровень с поверхностью и можно достичь максимально-возможной эстетичность крепления.
Прорезиненная ручка инструмента позволяет прибору хорошо лежать в руке и делает работу более комфортной.
Если инструмент планируется перевозить, то дополнительным преимуществом станет складная ручка (рычаг). Эта же особенность поможет избежать случайных вылетов скоб. Если ручка не складывается и инструмент не имеет предохраняющей системы, то необходимо каждый раз вынимать скобы после завершения работы.
Если инструмент будет использоваться в ограниченном пространстве, то важна и высота вылета рычага относительно корпуса.
Если инструмент электрический, то длина сетевого шнура должна быть большой. Лучше всего — не меньше 5 м. Кроме того, прибор должен быть изолирован от тока.
Электрическое устройство работает не быстро, поэтому при выборе стоит знать, что в среднем такой инструмент должен производить примерно по 30 выстрелов в минуту.
Выбирая устройства с аккумулятором стоит смотреть на его емкость и время зарядки. Если есть возможность, то лучше купить инструмент со сменным блоком питания.
Бытовые степлеры выполняются из пластика. Это обеспечивает инструменту легкость и неподвластность коррозии. Но если хочется получить более долговечный инструмент, то лучше выбрать металлический вариант.
Тонкий наконечник на рабочей части инструмента поможет повысить точность установки скобы.
Прозрачный магазин степлера поможет контролировать количество оставшихся скоб. Можно будет вовремя зарядить новую обойму.

Другие товарные группы:

Вид:
Сетка
Список

Назад

1
2
3
4
Вперед

Скобы к степлеру №10 ATTACHE цветные в ассортименте Скобы к степлеру №10.

Скобы для степлера №24/6 OfficeSpace, оцинкованные, 1000шт. Скобы для степлера.

Скобы к степлеру №10 KORES 1000 штук в упаковке Скобы к степлеру №10.

Скобы 23/13 для архивного степлера 1000 штук KW-trio Скобы 23/13 для.

Скобы для степлера №24/6 KORES 1000 штук в упаковке Скобы для степлера.

Скобы 24/8 оцинкованные с заостренным краем 1000 штук в упаковке KW-trio. Скобы 24/8.

Скобы 23/20 для архивного степлера 1000 штук KW-trio Скобы 23/20 для.

Скоба 23/23 для архивного степлера 1000 штук KW-trio Скоба 23/23 для.

Кассета K6 со скобами Leitz №24/6 для степлера 5551 и 5550, до 25 листов Кассета K6 со скобами.

виды, типы, плюсы и минусы, советы по выбору

Степлер, он же скобозабивной пистолет, — это строительный инструмент широкого применения. Чаще всего используется для крепления рулонных материалов и тонких деревянных заготовок, в мебельном производстве, а также при создании изделий ручной работы.

Что нужно знать, чтобы не прогадать при выборе такого «мастера на все руки» — читайте в нашей статье!

Типы степлеров: от механических до пневматических

В зависимости от типа привода (природы удара) степлеры можно разделить на несколько групп. У каждой из них есть свои особенности, связанные со сроком службы, функционалом и ценой.

По типу привода степлеры бывают:

механическими — работают за счет силы нажатия рукой. Легкие, удобные и бюджетные. Наиболее эффективны при работе с пленкой, тканью, картоном и другими тонкими материалами;
сетевыми (электрическими) — работают от электрической сети, имеют вариативность по типу забиваемого крепежа: скобы и шпунты различных размеров. Лучше использовать в мастерских, где есть постоянный доступ к электросети. Предназначены для профессионального использования на больших объемах работ;
аккумуляторными — в отличие от сетевых, работают автономно, поэтому имеют более широкую область применения: кровельные работы, устройство гидроизоляции, ремонтные работы по перетяжке мебели с выездом на дом и т.д. Учтите, что львиную долю цены составляет аккумулятор, поэтому модели такого типа не бывают дешевыми, а если и бывают, то что-то здесь не так.

Также встречаются пневматические модели, боек которых приводится в действие сжатым воздухом из компрессора. Чаще всего такие скобозабивочники используются на мебельном производстве.

Лайфхак: механические степлеры могут оснащаться пружиной витого или рессорного типа. Второй вариант предпочтительнее, потому что у него малая отдача и работает он тише. В то же время рессорная пружина дороже обычной.

Основные характеристики, или все о крепеже

Особенности забивного механизма, материал пружины или корпуса — это второстепенные характеристики. При покупке степлера все внимание обращено на его возможности по работе с крепежом. Разумеется, лучше тот инструмент, который может стрелять «снарядами», различными по длине, ширине, толщине и типу.

Степлеры могут работать со следующими типами крепежа:

скобами — это П- или U-образные крепежи, которые используются для работы с любыми материалами. Именно этот тип крепежа отличается наибольшим разнообразием типоразмеров. Длина ножки скобы определяет глубину проникновения, ширина шляпки — площадь сцепления, а толщина — прочность соединения. U-образные скобы предназначены для крепления шнуров и кабелей;

штифтами — используются в финишной отделке. Наиболее популярны типоразмеры 41 и 500, которые различаются между собой толщиной и длиной стержня;
гвоздями, которые, в отличие от предыдущего типа, имеют шляпку. Максимальная длина не превышает 16 мм. Некоторые производители стараются выпускать типоразмеры исключительно под свой инструмент, например, фирмы Bosch или Black&Decker.

Крепеж может быть выполнен из алюминия, меди, простой или оцинкованной стали. Для работы с твердыми материалами, гидроизоляционных и наружных работ лучше использовать прочные оцинкованные скобы, которые не поддаются коррозии.

Алюминиевые и медные скобы подойдут для создания изделий ручной работы из мягких материалов, типа бумаги, ткани и картона.

Мебельщики, как правило, используют или стальные, или оцинкованные скобы, шпунты и гвозди.

Лайфхак: лучше брать пистолеты с контактной системой срабатывания, которые выпускают скобу только при контакте «дула» с твердой поверхностью.

Типоразмеры скоб

При разработке типоразмеров учитывают несколько важных характеристик, от которых зависит прочность и долговечность скобяного соединения. К таким характеристикам относятся материал, форма, заостренность концов, линейные размеры скобы, а также материал, в который будет вбиваться скоба.

При подборе типа важнее всего знать его совместимость с пистолетом (указывается в инструкции) и материалы, с которыми планируете работать.

К наиболее востребованным типам относятся:

тип 13 — служит для скрепления легких материалов, которые впоследствии не будут подвергаться нагрузке свыше собственного веса;

тип 28 — используется для фиксации кабеля диаметром до 4. 5 мм на пластиковом или деревянном основании;
тип 36 — как и предыдущий тип, используется для монтажа кабеля, но большего диаметра — до 6 мм;
тип 53 — «тонконогие» и деликатные скобы, которые предназначены для крепления ткани или тонкого материала (картон, пергамин, деревянные рейки и т.д.) к ДСП, дереву, фанере и пластику;
тип 53F — особо твердые скобы из закаленной проволоки, не гнутся при ударе и имеют чуть большую прочность, чем скобы типа 53;
тип 55 — узкие скобы для скрытого крепежа. При ударе перекладина уходит в глубь материала, что делает ее незаметной. Используются для крепления сайдинга, фанеры, ДСП и других плитных материалов, а также при сборке мебели, ящиков и поддонов;

тип 140 — широкие скобы для крепления пленок, тканей, утеплителя, картона и т.д. Не повреждают материал и в то же время обеспечивают прочное соединение.

Лайфхак: считается, что хороший степлер стреляет со скоростью одна скоба в две секунды!

Дополнительные фишки и комплектация

Несмотря на то, что скобозабивочник — это простой инструмент, у него тоже есть «фишки», которые ускоряют работу, а иногда даже сохраняют нервы. Именно к таким «примочкам» относится

скобоизвлекатель, представляющий собой небольшой плоский «носик» в механических пистолетах, которым удобно вырывать скобы.

Для прицельной стрельбы в некоторых электрических моделях предусмотрен узкий наконечник. Пригодится для работ, где точность превыше всего.

Регулировка силы удара позволяет работать с различными материалами: тонкими и толстыми, твердыми и хрупкими. Такая функция предусмотрена в механических и электрических степлерах. В случаях, когда важна не только сила, но и повышенная прочность соединения, пригодится режим «двойного удара», при котором за один раз вылетают две скобы. Встречается такой режим в профессиональном инструменте мировых брендов.

Окошко в магазине позволяет контролировать заряженность пистолета и вовремя вставлять новую обойму. Для безопасного хранения и транспортировки в механических степлерах предусмотрен стопор рукоятки.

Из дополнительной комплектации больше всего пригодится

клипса на ремень, упаковка расходников (скобы или гвозди), защитные очки и кейс для хранения.

Лайфхак: при покупке аккумуляторных моделей обращайте внимание на емкость аккума, при покупке сетевых — на длину кабеля.

Ремонт степлера своими руками

При постоянной и напряженной эксплуатации даже хороший степлер может начать барахлить. В механических степлерах встречается несколько самых распространенных проблем: невылет скоб, неполная забивка или смятие крепежа, вылет двух скоб одновременно.

Если скобы не вылетают, то скорее всего причина в деформации бойка. Для ремонта придется полностью разобрать инструмент и подрихтовать боек с помощью плоскогубцев, болгарки или других инструментов.

Вылет двух скоб также связан с деформацией бойка, реже с неподходящим для пистолета размером скоб. Для исправления придется разбирать инструмент и ровнять боек.

Неполная забивка или смятие крепежа связано, как правило, не с инструментом, а с неправильно подобранными или некачественными скобами и слишком твердым материалом. Здесь выход только один — купить скобы с меньшей длиной ноги и с более высокими прочностными свойствами.

При неисправности пневматического или электрического инструмента лучше сразу обратиться в мастерскую. Из-за более сложного устройства такие степлеры легче повредить даже на стадии сборки-разборки.

Выводы

Для того, чтобы выбрать надежный и производительный степлер, необходимо:

1. Определиться с типом. Здесь возможно 4 варианта. Самый простой инструмент — механический. Более удобный и в то же время доступный по цене — сетевой. Для работы вне мастерской подойдет аккумуляторный, для мебельщиков, выполняющих большое количество заказов, — пневматический.

2. Ознакомиться с характеристиками и видами крепежа. В степлерах могут использоваться скобы, штифты и гвозди. Между собой они различаются формой, материалом и областью применения. Универсальный крепеж — скобы. Штифты и гвозди нужны для прочного соединения при финишной (чистовой) отделке.
3. Углубиться в типоразмеры скоб. Чем больше количество типоразмеров, с которыми может работать пистолет, тем лучше. Скобы различаются между собой линейными размерами, формой, материалом изготовления, заостренностью концов. Как правило, производители подробно расписывают предназначение того или иного типа.
4. Подумать о дополнительных «фишках» и комплектации. Наиболее востребованные — регулятор силы удара и узкий наконечник. Пригодится скобоизвлекатель и клипсы для ремня. Не лишним будет режим «двойного удара», а также стопор рукоятки и защитные очки.

5. Узнать о возможных поломках, чтобы найти более надежную модель, с которой можно будет забыть о ремонте, если не насовсем, то надолго!

Теперь вы знаете все, чтобы выбрать надежный степлер! Выгодных покупок!

Рейтинг статьи:

рейтинг: 5 голосов: 3

Как работает мебельный степлер.

Как выбрать строительный степлер, не сделав ни одной ошибки. Почему не работает мебельный степлер

В процессе эксплуатации мягкой мебели, обивка на ней со временем изнашивается. Это проявляется в виде потертостей, пятен, не поддающихся стирке и других дефектов. Чтобы не тратить средства на новые предметы мебели, будет достаточно произвести их перетяжку. Для этого применяется мебельный степлер, помогающий в краткий срок самостоятельно обновить внешний вид.

Принцип работы устройства заключается в применении скоб, которые заряжают в механизм и посредством нажатия на курок закрепляют ткань на корпусе. Изделие способно работать с мягкими материалами, фиксирующимися на деревянной конструкции. Изделие позволяет быстро обеспечить отличное скрепление мягких материалов на дереве. Качественный инструмент обладает следующими положительными характеристиками:

на перетяжку мебели уходит меньше времени, чем при работе с молотком;
использовать пистолет можно одной рукой, а второй помогать себе при работе;
инструмент можно применять даже в труднодоступных местах.

Перечисленные плюсы – лишь малая часть всех достоинств работы с устройством. Сегодня ассортимент степлеров для мебели представлен разнообразными видами, которые отличаются друг от друга внутренней конструкцией:

механические степлеры — такие модели имеют самый простой механизм работы, не требующий применения специальных навыков. Устройство инструмента состоит из пружины, которая при нажатии на спуск, выстреливает скобами на мебель. Простота изделия является залогом его долговечности. Модели используют для домашней перетяжки мебели, они эргономичны и не нуждаются в сетевом подключении или дополнительных аксессуаров;
электрический аналог является усложненным вариантом ручного степлера. В механизме такого устройства заложен принцип работы мотора, с помощью которого сила удара скобы повышается во много раз. С помощью модели перетяжка выполняется быстрее, скобосшиватель также применяется по дому и хозяйству. Работает инструмент от электричества, что ограничивает его мобильность, однако этот нюанс решается благодаря использованию аккумуляторов;
пневматический инструмент — считается самым мощным вариантом степлера для мебели. Работает модель от сжатого воздуха, в конструкции отсутствуют пружины, вместо них производители оснащают инструмент пневмоцилиндром. При нажатии на педаль, подается воздух, и распределитель отправляет его в цилиндр. Изделия имеют большой вес, однако являются самыми долговечными. Это наилучший выбор для мебельных фабрик, когда выполнение работы осуществляется быстрыми темпами.

Чтобы подобрать хороший вариант инструмента, необходимо четко определиться с его предназначением: если планируется нечастое применение, то лучше остановить выбор на механическом варианте. При постоянном выполнении работ выбирайте пневматический или электрический степлер.

Пневматический

Механический

Сила удара и другие характеристики

Определяющим техническим показателем данного устройства является сила удара. Именно от нее зависит скорость работы инструмента, а также качество выполненных работ. Очевидно, что наибольшую характеристику имеют пневматические модели, затем идут электрические варианты, а механические мебельные степлеры обладают наименьшей силой удара.

Степлер способен забивать разные по длине скобы. Чтобы высчитать силу его удара, достаточно изучить технический паспорт модели. В нем должны быть указаны рекомендованные величины длины скоб. Чем больше максимальная длина применяемой скобы, тем выше будет сила удара.

Но перед тем как выбрать степлер, нужно понять для чего он будет использоваться. Если в планах нет регулярного применения инструмента, то высокая сила удара не является определяющим фактором. Кроме того, различная длина скоб способна по-разному входить в отличающиеся породы дерева.

Кроме основной характеристики в работе изделия, также стоит обратить внимание на имеющиеся дополнения, значительно облегчающие применение прибора:

узкий наконечник – используется для повышения точности и прицела;
регулировочный винт для изменения силы удара удобен для работы с разными поверхностями;
лучше чтобы ручка была оборудована прорезиненными вставками для того, чтоб инструмент не выскользнул из рук во время работы;
если магазин для скоб оснащен прозрачным окошком – такой степлер использовать будет проще;
стопор рукояти также важен для безопасности применения: он не позволит совершить случайное нажатие.

Выбирая степлер, подержите его в руках, чтобы понять: удобен ли он в использовании. Часто случается так, что даже качественный инструмент не умещается в руке.

Выбор скоб

Первое, на что нужно обратить внимание при подборе инструмента – тип скоб, с которым он применяется. Пистолет для домашнего использования сегодня начиняется наиболее распространенным размером скоб – тип 53. Данный вид является оптимальным при несложных работах по фиксации ткани или пленки к дереву. Толщина таких скоб – 0,7 мм, а ширина 11,4 мм. Кроме того, используется еще один вид начинки для бытового инструмента – тип 140. Такие скобы имеют толщину в 1,2 мм, а ширину 10,6 мм.

В технических характеристиках моделей указано, с какими типами скоб он работает. Наиболее распространенные типоразмеры для механических вариантов – 53, 140, 300, 500. Применять необходимо только те типы начинки, которые рекомендуются производителем. Если зарядить в степлер скобы неподходящих габаритов, инструмент будет работать неправильно.

Выбирая скобы для пистолета, обратите внимание на следующие особенности:

глубина скоб — данный показатель колеблется в пределах от 4 до 14 мм. Выбирать глубину необходимо с учетом применяемого для работы материала. При обтяжке мебели гобеленом, мебельный степлер для дома заряжается скобами в 8 мм, а при работе с мягким материалом, например войлоком, подойдет глубина в 10-12 мм;
тип скоб — как уже было подмечено, данный критерий должен быть указан на упаковке изделия. Если будет неправильно подобран тип скоб, существует риск заклинивания аппарата и его перекос. Кроме того, если выбрана меньшая по размеру начинка, инструмент будет выстреливать сразу двумя скобами.

Если при выборе возникают проблемы, обратитесь за помощью к консультантам, они должны подсказать, какой тип скоб наиболее подойдет к разным видам моделей.

Зарядка степлера с учетом его вида

Заряжать магазин инструмента нужно в зависимости от его типа, который бывает горизонтальным и вертикальным. Кроме того, существуют некоторые особенности в зарядке разного по типу степлеров:

заполнить скобами механический степлер довольно легко. Для этого выбираем режим предохранителя, затем откидываем створку на задней части инструмента, чтобы получить доступ к магазину. Вытаскиваем стержень с пружинным блоком и вставляем необходимое количество скоб. Верните стержень обратно и установите блок в пазы. Закройте створку до щелчка, используя степлеры мебельные инструкция по применению поможет разобраться в его работе, если она производится впервые;
работать пневматическим степлером гораздо проще и быстрее, однако такой инструмент требует наличия компрессора, поэтому применяется лишь в крупных масштабах. Зарядка изделия происходит по аналогии с механическим вариантом. Для начала настройте механизм на режим предохранения от случайных выстрелов. Откройте люк со скобами путем нажатия на кнопку. Пустой лоток выдвинется из аппарата – его необходимо заполнить скобами. Вкладывать начинку необходимо широкой частью к конструкции прибора. Проверьте ровность закладки изделий и закройте блок до конца. Переверните аппарат и снимите его с защиты, теперь он функционирует.

Как видно, в том чтоб зарядить мебельный степлер нет ничего сложного, если возникают вопросы и проблемы, всегда можно посмотреть подробное видео.

Нюансы выбора

Перед выбором изделия, стоит определиться с его назначением. Как уже было отмечено, важно решить: для каких целей будет применяться инструмент – масштабных или бытовых. Для хозяйственных нужд подойдут ручные модели, для постоянной работы — пневматические.

Кроме того, необходимо понять, где будет использоваться прибор: на улице или в доме? При выборе электрического варианта для работы вне дома может возникнуть проблема: как пользоваться мебельным степлером без сети? В таком случае придется дополнительно приобретать аккумуляторные блоки, которые значительно влияют на вес инструмента.

Выбирая прибор для повседневной работы в бытовом плане, воспользуйтесь такими рекомендациями:

уделите внимание мобильности изделия – она не должна зависеть от посторонних факторов, свободный доступ к прибору должен осуществляться в любое время;
выбирая инструмент, изучите информацию о том, как пользоваться степлером, чтобы при самостоятельной работе не возникало трудностей;
если планируется длительное применение прибора, откажитесь от механического аналога в пользу электрических вариантов. Долгое использование ручного степлера приводит к неудобствам. Изделие с мотором выполнит работу за мастера.

Если речь идет о производственных оборотах, обратите внимание на профессиональный степлер для мебели.

При его выборе руководствуйтесь такими советами:

в любом цеху имеется компрессор, поэтому выбирайте пневматический вариант инструмента – он работает гораздо быстрее своих аналогов и позволяет забить тысячи скоб за короткий промежуток времени;
на производстве часто работают с различными материалами: фанера, ДСП, брусья, поэтому перед тем как выбрать мебельный степлер изучите типы применяемых скоб.

Если есть такая возможность, то в магазине попросите консультанта протестировать изделие, забив несколько скоб в кусочек толстой фанеры.

Техника безопасности при использовании

При работе с любым типом степлеров необходимо соблюдать правила безопасности, которые помогут избежать несчастных случаев. Особенно это касается применения инструмента дома, когда в семье имеются дети. Прислушайтесь к следующим советам.

В строительстве, мебельном производстве и при мелких ремонтных работах нередко применяется мебельный степлер. Девайс имеет несколько разновидностей и при правильном применении значительно сокращает время на соединение определенных поверхностей между собой.

Устройство мебельного степлера

У прибора, который забивает в поверхности скобы, имеется несколько названий: мебельный или строительный степлер, скобозабиватель, скобострел, тэкер и скобозабивной пистолет. Все наименования одинаково применимы как в письменной, так и устной речи. Инструмент используется для соединения между собой древесины, пластика, пленки, фанеры, утеплителя и ткани специальными скобами или шпильками.

В магазинах можно встретить несколько разновидностей тэкера, однако общий принцип того, как устроен степлер мебельный, един для всех моделей:

Все механизмы заключены в пластиковый или металлический корпус.
Основным компонентом является ударный механизм, который состоит из пружины, ударника и бойка.
Амортизатор смягчает отдачу при выстреле.
Предохранитель защищает от случайного выстреливания скобы.
Взводная рукоять или курок работают от физического усилия, электрического тока или силы сжатого воздуха.
Любой степлер мебельный, характеристики которых могут существенно разниться, имеет специальный магазин со скобами. Часто его выполняют прозрачным, чтобы визуально можно было контролировать количество расходника.
Досылательный механизм обеспечивает нужное вхождение шпильки в поверхность.
С помощью наконечника легко регулировать точность каждого выстрела.
Силу удара можно изменять благодаря специальному регулятору, тем самым настраивая степлер для работы с поверхностями разной жесткости.

Как работает мебельный степлер?

Принцип работы степлера для мебели основан на:

Выталкивании крепежного элемента силой сжатой пружины под воздействием физического усилия или электрического тока.
В пневматических моделях вместо пружины стоит поршень, приводимый в движение сжатым воздухом.
После нажатия курка, энергия пружины или поршня передается бойку.
Ударный механизм бьет по скобе, тем самым забивая ее в поверхность.
Мебельный степлер используется для крепления поверхностей разной жесткости, поэтому перед применением силу удара обязательно нужно подстраивать под материал специальным регулировочным механизмом, который отличается у разных видов тэкеров.

Виды мебельных степлеров

Правильный выбор мебельного степлера основывается на определении частоты и длительности использования, типа соединяемых поверхностей. Учитывая эти факторы, в магазине можно приобрести один из трех типов скобозабивателей:

Ручной или механический тэкер , который работает благодаря физическому усилию мастера. Инструмент имеет простую конструкцию и самую низкую цену.
Электрический пистолет-степлер мебельный похож на механическую разновидность, однако в движение пружину приводит электрический ток.
Пневматический инструмент используется профессионалами при проведении ремонта или изготовлении мебели. Его конструкция существенно отличается от аналогов, благодаря чему повышается производительность работ и цена.

Ручной мебельный степлер

Самый простой и часто применяемый в быту – это ручной степлер для мебели. Его мощности хватает для самостоятельной перетяжки имеющихся в доме диванов, стульев и кресел, проведения мелкого ремонта или изготовления предметов интерьера. Главной частью ударного механизма в ручном скобостреле считается ударная пружина, которая может быть:

Витой . Она устанавливается в самые бюджетные модели и считается менее производительной, нежели аналоги. Определить наличие витой пружины можно по наличию регулировочного винта на корпусе прибора.
Рессорной . Такой мебельный степлер обладает большей производительностью и долговечностью. Отдача в нем существенно меньше, чем у предыдущей модели.
Пластинчатой . Такой механизм используется в профессиональных приборов из-за высокой производительности и цены.

Электрический мебельный степлер

В электрических моделях пружина взводится не самим пользователем посредством специальной рукоятки, а встроенным электроприводом. Такой степлер мебельный универсальный удобен в применении, ведь не нужно прилагать физические усилия для его использования. В зависимости от типа питания бывает:

Мебельный сетевой степлер , работающий от включения в стандартную домашнюю сеть электропитания. Его покупают тогда, когда ремонт постоянно проводят в помещении с бесперебойным поступлением электроэнергии.
Аккумуляторный прибор , который может работать от сменных батарей или перезаряжаемого аккумулятора. Его преимущество в том, что тэкер всегда можно взять с собой и использовать там, где нет доступа к электросети до полной разрядки.

Пневматический мебельный степлер

Самый производительный и мощный мебельный степлер – пневматический. Его строение отличается от ручного и электрического аналогов. К прибору подключается компрессор или специальный баллон со сжатым воздухом. После нажатия на курок, воздух, находящийся под давлением, проходит газораспределительный узел, приводя в движение специальный поршневой механизм. Последний передает усилие бойку, бьющему по скобе. Мебельный пневматический степлер предназначен для профессионального применения на крупных мебельных производствах и стоит дороже остальных разновидностей.

Как выбрать мебельный степлер?

Периодичность использования . Нужно ли один раз перетянуть старый диван или же регулярно пользоваться скобозабивателем при ремонтных работах.
Тип выполняемых работ . В мебельном производстве используются мягкие породы древесины, с которыми справится ручной инструмент. Для строительства лучше покупать электрический или пневматический тэкер.
Универсальность модели . Самые дешевые скобострелы функционируют только с одним видом скоб. Лучше же выбирать модели, для которых подходят разные формы и размеры расходного материала.
Цена . В строительных магазинах можно приобрести скобозабивной пистолет при любом уровне достатка от самых бюджетных моделей до дорогостоящих профессиональных девайсов.

Мебельный степлер – рейтинг

Определившись с тем, какой мебельный степлер лучше подойдет для конкретной ситуации, можно проанализировать отзывы к каждому понравившемуся тэкеру от обычных пользователей и профессиональных мастеров или выбрать модель с самым высоким рейтингом среди которых:

Скобы для мебельного степлера

После приобретения скобозабивного пистолета лучше сразу запастись расходными материалами. Скобы для степлера бывают самых разных видов. Они отличаются размерами, которые каждый производитель маркирует самостоятельно. По материалу исполнения скобы делятся на:

алюминиевые, пригодные для работы с мягкими материалами;
медные для мягких пород древесины;
стальные, подходящие для любых материалов, но ржавеющие со временем;
из нержавеющей стали;
оцинкованные.

В зависимости от типа работ, можно приобретать скобы разной формы:

П-образные считаются стандартными и применяются чаще остальных разновидностей.
U-образные нужны для фиксации кабеля.
T-образные применяются тогда, когда фиксация не должна быть заметна.

Как пользоваться мебельным степлером?

К каждому прибору прилагается четкая инструкция, как использовать мебельный степлер конкретной марки. Большинство рекомендаций типичны для всех разновидностей:

Все работы проводятся в чистом и хорошо освещенном месте в удобной одежде, обуви и индивидуальных пластиковых очках для защиты глаз.
Маленькие рабочие поверхности фиксируются тисками, а большие придерживаются рукой.
Перед работой мебельный степлер нужно заправить скобами.
Затем электрические модели подключаются к сети, а к пневматике подключается баллон или компрессор.
Проводится регулировка ударной силы прибора.
Когда скобострел настроен, рекомендуется проверить его работу на незаметном участке.
Фиксируемые поверхности плотно прижимаются друг к другу, а носик устройства устанавливается вплотную в то место, куда нужно забить скобы.
Скоба забивается после нажатия рукояти или спускового курка.
После завершения всех работ прибор обязательно ставится на предохранитель.

Как заправить мебельный степлер

Технология того, как вставить скобы в мебельный степлер, соблюдая рекомендации производителей и технику безопасности, состоит из нескольких этапов:

Инструмент обязательно блокируется предохранителем.
Снимается магазин или открывается его крышка.
Достается стержень с толкательной пружиной.
Рейка скоб поворачивается острием против рукояти и вставляется в паз.
Стержень со скобами устанавливается в магазин.
Закрывается и фиксируется крышка.
Скобострел снимается с предохранителя и настраивается.

Как настроить мебельный степлер?

Инструмент нужно настраивать не после каждой замены скоб, а только в случае:

Первой работы после покупки.
Некорректной работы прибора.
Смены материала на более мягкий или жесткий.

Принцип того, как регулировать степлер мебельный, зависит от модификации скобострела:

Механический устройства с витой пружиной регулируются поворотом специального винта.
В приборах с рессорной и пластинчатой пружиной регулятор расположен под ручкой.
Электрические и пневматические инструменты настраиваются специальными поворотными механизмами.

Специалисты рекомендуют плавно поворачивать регулятор от минимального до максимального положения, постоянно проверяя качество настройки пробными выстрелами в малозаметных местах. Регуляция считается завершенной, когда скоба полностью ровно входит в поверхность, а ее спинка остается при этом на поверхности, не углубляясь в нее.

Как разобрать мебельный степлер?

Если настроить скобострел не удается, то стоит проверить исправность основных рабочих элементов. Если мастер точно знает, как разобрать степлер, то при самостоятельном ремонте стоит поочередно снимать:

регулировочный винт;
ударную пружину;
защитный кожух;
штифты;
стопорные шайбы.

После этих манипуляций можно легко добраться до главных компонентов и починить или заменить их при необходимости. Собрать мебельный степлер нужно аналогично в обратном порядке. Когда неисправность выявить или устранить не удалось, лучше обратиться в сервисный центр к сертифицированному мастеру.

Почему не работает мебельный степлер?

Основные неисправности мебельного степлера могут быть связаны с неправильной эксплуатацией, подбором скоб или особенностями конструкции конкретной модели:

Если скобы забиваются не полностью, то нужно либо настроить инструмент и подтянуть пружину, либо извлечь замятую скобу из магазина и продолжить работу.
Часто, если скобы вовсе не забиваются, нужно обработать смазкой головку прижимного механизма скоб.
Когда скобострел выдает за один раз несколько скоб или они постоянно застревают, это говорит о неисправности бойка. Может быть повреждена его форма или иметься трещина.

Почему мебельный степлер гнет скобы?

Другой распространенной проблемой является ситуация в которой мебельный степлер гнет скобы, что делать при этом знает каждый опытный мастер. Проблема решается двумя способами:

Покупкой более прочных скоб, так как имеющиеся не подходят по плотности к материалу.
Использованием скоб с менее длинными ножками. Чем они короче, тем проще крепежный материал будет входить в поверхность.

Как обойтись без мебельного степлера?

Альтернатив, чем заменить мебельный степлер на строительном рынке не так много и зависят они от типа производимых работ. Чаще такой инструмент используется в декораторских целях и для смены обивки мягкой мебели. Тогда скобы можно заменить на:

Небольшие тонкие гвозди с красивыми шляпками, которые придется забивать вручную молотком.
Специальный клей под названием «жидкие гвозди», который после высыхания некоторые поверхности соединяет не хуже металлических крепежей.

Первоначально для обивки мебели использовали небольшие медные или железные гвозди. Однако площадь фиксации ткани или кожи была небольшой, и приходилось забивать большое количество гвоздей. Позднее для обивки стали использовать скобы. Количество крепежа сократилось, но забивать скобы обычным молотком было неудобно. Вскоре изобрели мебельный степлер, отзывы о котором говорят, что это удобный и производительный инструмент, позволяющий за короткое время надежно и качественно перетянуть мягкую мебель.

Сегодня купить мебельный степлер можно практически в любом магазине строительных инструментов, ведь его используют и в других целях: натягивании москитных сеток, закреплении проводов и изоляционных материалов и т.п.

Мебельный степлер механический и электрический: устройство и функциональные отличия

Перед тем, как выбрать мебельный степлер, надо понять, для каких видов и объемов работ его планируется использовать. Начинать надо с толщины и плотности закрепляемого материала. Исходя из этого, определяют номер скоб, используемых для фиксации. Каждый степлер рассчитан на работу с определенным размером крепежа. Наиболее распространенной является скоба 53 типа. Впрочем, и гвозди до сих пор так же используются для обивки. Для них так же разработан степлер, способный быстро производить забивание гвоздей предварительно скрепленных в обойму.

Для дома вполне подойдет ручной инструмент, а профессионалы используют пневматические и электрические степлеры для мебели. Наличие пневматического или электрического привода необходимо при больших объемах работ и высокой производительности, которую ручной инструмент обеспечить не может. Пневматический инструмент менее распространен и используется только на производстве, так как для его работы необходим сжатый воздух. Степлер с электрическим приводом более универсален, и его можно использовать на любом производстве, а так же при выполнении ремонтных работ на выезде.

У степлера мебельного цена зависит от типа привода, размера скобы, материала корпуса и механизма, фирмы производителя. Корпус степлера изготавливают из ударопрочного пластика стали, латуни или цинка. Для механизмов используют различные сорта стали, от прочности и износостойкости которой зависит срок эксплуатации инструмента. Одни из наиболее известных производителей мебельных степлеров германские компании Gross и Matrix.

Степлер для мебели: как пользоваться, как зарядить, и какие нужны скобы (размеры)

Нередко возникают вопросы у тех, кто купил мебельный степлер, как пользоваться, как он работает и как ухаживать за инструментом, чтобы он прослужил долго. Начнем с устройства и принципа действия. Вовнутрь степлера вставляется обойма из скоб, склеенных между собой. Обычно в обойме бывает по 100 скоб, однако скобы большого размера могут соединяться в обоймы с меньшим количеством элементов.

Перед тем, как зарядить мебельный степлер, в зависимости от его конструкции, откидывают крышку или выдвигают контейнер. Далее, оттянув подающий механизм, вставляют обойму со скобами. Обойму надо вставить ровно, чтобы избежать заклинивания в процессе работы. Вставив скобы, ослабляют подающий механизм и фиксируют обойму внутри корпуса. После закрепления скоб закрывают крышку или задвигают контейнер и степлер готов к работе.

Закрепление материала производят, прислонив рабочую зону к фиксируемому участку, после чего нажимают на механический рычаг или кнопку привода. Нажатие приводит к сжиманию пружины, которая накапливает энергию, при высвобождении которой ударный механизм бьет по скобе, выбивая ее из обоймы. Скоба пробивает ткань или кожу и погружается в основу, тем самым фиксируя обивочный материал. Разница в устройстве мебельных степлеров заключается в типе привода рабочей пружины. Наиболее простая конструкция использует мускульную силу человека, а для работы профессионального оборудования требуется электричество или сжатый воздух.

Механический степлер позволяет прибить пластиковые панели, кляммеры для вагонки, ткань к мебели, деревянным или пластиковым поверхностям.

Степлеры бывают трех видов: механические, электрические и пневматические.

Механические степлеры доступны по цене, компактны, имеют малый вес, ими удобно маневрировать. Далее мы расскажем только про них.

Как выбрать степлер?

Если говорить коротко, то нежелательно покупать самые дешевые варианты, а также пластиковые модели. Металлический инструмент мощнее и надежнее.

Выбирайте профессиональные модели, у которых наверху есть регулировочный винт (барашка). Он помогает регулировать усилие, с которым инструмент будет пробивать материал.

Многие забывают

Перед работой настройте регулировочный винт в соответствии с материалом поверхности, с которой предстоит работать.

Если это жесткая фанера, понадобится сильное пробивание материала, следовательно, стоит установить большое усилие. Если это рыхлая поверхность, усилие необходимо снизить, чтобы не прорвать ткань, или к примеру пвх панель которую вы пристреливаете.

Во время работы рекомендуется одной рукой нажимать на рычаг, а большим пальцем второй руки прижимать регулировочный винт. Тогда отдача будет минимальной и нагрузка распределится в степлере равномерно. Вам удастся забить скобки гораздо лучше.

Как заправить скобы в приемник

Конструкция всех механических забивателей практически одинакова. Имеется ручка-рычаг, за счет которой происходит нажатие, а внизу степлера находится металлическая пластина, открывающая приемник. Сюда нам и предстоит загрузить скобы.

Прежде чем покупать скобки в строительном магазине, нужно узнать, какой размер подойдет для вашего аппарата. Как правило, на его корпусе указан размер и вид подходящих скоб.

Например, на корпусе нашего степлера указана ширина 12 мм и глубина 6-14 мм. Это означает, что вы сможете зарядить только скобы из этого диапазона.

Скобки меньшего или большего размера не подойдут к приемнику. Размер скоб в миллиметрах также указывается на их упаковке.

Чтобы заправить снаряды в степлер, необходимо открыть металлическую пластину на задней поверхности.

Для этого нужно взять ее большим и указательным пальцем с обеих сторон, потом потянуть на себя и слегка вниз. Таким образом, мы отжимаем металлическую лапку на задней поверхности пластины, и вытягиваем металлическую пружину, схожую с той, которая есть в обычном канцелярском сшивателе.

Если в вашем степлере еще остались скобы, они выпадут после вытаскивания пружины. Если их нет, значит, пришла пора поставить новые для дальнейшей работы.

Скобы вставляются в приемник (отверстие в положении буквы «П»). Далее вставляем обратно пружину, закрывая металлическую лапку. Вот и все, инструмент заправлен и готов к работе!

Сколько влезет снарядов

Теперь немного о том, сколько снарядов помещается в степлер. Скобы продаются небольшими рядами. Ряд можно разделить на несколько частей самостоятельно, слегка надломив его руками.

В инструмент заправляется 1-1,5 ряда. 2 ряда редко помещаются в приемник, поэтому если предстоит много работы, лучше заготовить половинки рядов перед началом работы.

Что делать если скобка застряла

Стоит отметить еще один очень важный момент, который поможет вам в работе. Случается, что скобки загибаются и застревают в выходном отверстии. Их невозможно забить в поверхность и не получается вытащить руками.

В таком случае нам понадобится вытащить магазин подачи полностью.

Такая возможность существует почти для всех профессиональных степлеров.

Для начала придется повторить открытие металлической пластины и вытащить пружину.

Таким образом вы вытащите весь магазин подачи, который находился в инструменте.

Вы увидите замятую скобку, которую теперь легко вытащить руками.

Собрать степлер обратно не составит труда: весь вытащенный блок возвращается на место с нажатием. При этом вы должны услышать щелчок. После не забудьте поставить на место пружину.

Не только скобки

Некоторые степлеры могут работать не только со скобками, но и с гвоздиками различных форм. Обозначения, с чем работает степлер, указаны на его корпусе или в инструкции.

Гвоздики заправляюся в степлер аналогично со скобами, но нужно быть внимательным после вытаскивания пружины. Ряд гвоздиков необходимо загрузить по одной из внешних граней буквы «П», а не внутрь этой самой буквы!

Если вы хотите, чтобы при работе степлером он выдавал сразу два гвоздя рядом, загружается второй ряд по второй внешней грани. Далее вставляется пружина и степлер закрывается

Степлер – это компактный инструмент, предназначенный для проведения соединения различных элементов с помощью металлических скоб. Существует два типа степлеров – канцелярские и монтажные. Канцелярские предназначены для скрепления бумажных листов, а монтажные для соединения твердых материалов, плотность которых не препятствует прохождению крепежа.

Канцелярский степлер

Канцелярские степлеры обеспечивают сквозное закрепление листов бумаги скобами с последующим загибание их хвостиков. Благодаря этому надежность соединения существенно возрастает. Принцип работы данного устройства очень простой. Загружаемая в лоток подачи пластинка со скобами подвергается точечному давлению, в результате чего от нее одна откалывается. Она врезается в бумажные листы, прокалывая их насквозь, после чего ее хвостики упираются в специальную жесткую пластину, которая имеет углубления, что приводит к их загибанию под заданным углом.

Стандартный степлер канцелярского типа предназначен для работы со скобами высотой 6 и 8 мм. Их жесткость вполне достаточна для пробивания до 50 листов. Для более серьезных задач применяются большие устройства, работающие с высокими скобами, сделанными из толстой проволоки. Крупные степлеры рассчитаны для скоб высотой до 26 мм.

Крепеж для степлеров продаются упаковками. В каждой из которых находится по 20 пластин, состоящих из 50 соединенных в ряд скоб. Таким образом, пачки достаточно для проведения 1 тыс. фиксаций.

Для достижения качественного соединения листов бумаги в первую очередь важна не настолько сама конструкция степлера, сколько применение качественных расходных материалов. Дешевый инструмент, работающий с хорошим крепежом будет существенно лучше, чем дорогой, в которой установлено дешевые расходники. Все же нельзя сказать, что стоимость и качество самого инструмента не имеет значения.

Дешевые поначалу работают хорошо, но со временем начинают заклинивать в результате снижения эффективности пружины, которая подает скобы. Кроме этого, может деформироваться механизм выдавливания, в результате чего начинается воздействие не на одну скобку, а сразу на несколько. Как следствие инструмент забивается в результате одновременного выхода нескольких крепежей сквозь узкую щель подачи.

У большинства степлеров выдавливание скобы осуществляется напрямую специальной пластинкой, которая выдвигается при надавливании рукой на корпус устройства. Дорогие и крупные приборы, предназначенные для пробивания картона и большого количества листов, имеют более совершенную конструкцию. В них предусмотрена дополнительная пружина, которая выступает в роли усилителя. Специальный плечевой механизм повышает силу, полученную от нажатия, в результате чего выход скобы происходит с меньшим напряжением для рук.

Дополнительные возможности канцелярских степлеров

Канцелярский степлер на первый взгляд кажется совершенно простой конструкцией, которая вряд ли может иметь какие-нибудь дополнительные способы применения. Это не так. К примеру, мало кто знает о том, что пластинка, в которую упираются хвостики скоб перед загибанием, может переворачиваться. Она имеет два установочных положения. В первом технологические углубления для загибания хвостиков стоят близко друг другу, а во втором более широко. В первом положении скобы загибаются вовнутрь, после чего их хвостики плотно врезаются в соединяемые листы бумаги с противоположной стороны. Во втором положении пластинки, когда углубления расположены широко, скобы выгибается наружу. Такое скрепление применяется в тех случаях, когда нужно временно присоединить стопку бумаги, при этом в дальнейшем ее придется рассоединить. Данный способ крепления обеспечивает надежную фиксацию, но при этом для извлечения скобы понадобится минимум усилий.

Также многие модели канцелярских степлеров могут раскрываться, в результате чего их форма из острого угла превращается в прямую линию. Такое техническое решение в конструкции сделано с целью забивания скоб в поверхность без их загибания, что необходимо при закреплении бумажных листов к различным материалам. К примеру, инструментом в таком положении можно прикрепить объявление на доску или ствол дерева.

Некоторые разновидности инструмента имеют на противоположном конце выступающую заостренную пластинку. Она необходима для извлечения ранее забитых скоб. Для этого ее нужно загнать под установленную скобу и подтянуть степлер на себя. Стоит отметить, что такой способ довольно продуктивный, но не самый лучший. Гораздо удобнее воспользоваться специальным инструментом, который называется антистеплер.

Монтажные степлеры

Монтажный степлер применяется для прибивания скобами различных материалов. Надежность такого соединения ничем не уступает мелким гвоздям, при этом прибиваемый материал получает большую площадь прижима, чем это может обеспечить шляпка гвоздика или шурупа. Это особенно важно в тех случаях, когда нужно фиксировать ткань или полиэтиленовую пленку.

Существует три разновидности монтажных степлеров:

Механические.
Электрические.
Пневматические.

Механический степлер

Является самым популярным. Этому способствует его низкая стоимость, благодаря чему его может позволить себе каждый. Им можно воспользоваться в любом месте, поскольку он не нуждается в подключении к электрической сети или компрессору. Его конструкция очень простая и имеет много общего с канцелярским степлером. Единственное отличие заключается в том, что у монтажных моделей имеется значительно более мощная пружина, возведение которой для осуществления удара по скобам осуществляется специальным механизмом с ручкой. При сжатии ладонью пускового механизма осуществляется одно срабатывание.

Нужно отметить, что механический степлер довольно часто не справляется с поставленной задачей. Используемая в нем пружина со временем изнашивается и становится более мягкой. Как следствие, скоба может входить в материал лишь наполовину. Зачастую она перекашивается в сторону и просто деформируется. Данные проблемы особенно часто встречаются у дешевого сегмента. Что касается дорогих устройств, то они служат значительно дольше. Недостаток всех механических степлеров заключается в необходимости прикладывания существенных усилий для забивания каждой скобы. Если нужно сделать несколько десятков креплений, то это не проблема, но когда приходится работать долго, то рука сильно устает.

При работе с механическим монтажным степлером нужно учитывать, что не стоит одновременно укладывать в загрузочное гнездо больше одной пластинки скоб. Даже в том случае, если в инструменте была использована часть расходников, пока они полностью не закончатся, добавление других скобок не рекомендовано. Это связано с тем, что будет нарушена оптимальная ширина хода сдавливающей пружины подачи. В результате со временем она начнет надавливать все хуже, что приведет к заклиниванию скоб внутри лотка.

Электрический степлер

Тоже имеет в своей конструкции пружину. Ее возведение осуществляется от действия электрического привода. Благодаря этому работать с такими устройствами существенно легче, хотя непосредственно сам инструмент более тяжелый, чем механический. Нужно отметить, что несмотря на снижение нагрузки на руки, такие устройства имеют и свои недостатки. В первую очередь это касается электрического провода, который постоянно мешает. Сравнительно недавно появились модели, работающие на , которые не нуждаются в подключении к сети. Это существенно расширило диапазон работы подобных приборов, но все же привело к увеличению веса инструмента.

Электрические устройства относятся к более дорогому ценовому сегменту, чем ручные. Они обладают высокой производительностью, поэтому зачастую используются на различных производствах. В частности, их применяют при обивке мебели. Особенно такой инструмент полюбился мастерам, которые занимаются перетяжкой мебели на дому у клиента. Использование такого степлера позволяет работать быстро, и отпадает необходимость ношения компрессора, который необходим в случае применения более мощного оборудования пневматического типа.

Электростеплер имеет дополнительную степень защиты для предотвращения случайного вылета скобы при нажатии на кнопку. Перед заправкой электрического степлера необходимо отключить его с розетки. В противном случае существует риск получения травмы. Кроме того, многие модели имеют механизм блокировки, который не позволит открыть лоток для установки пластинки с крепежом, пока прибор подключен к сети. На отдельных устройствах имеется специальная кнопка «rev», позволяющая перевести прибор в безопасный режим и открыть загрузочный лоток.

Пневматический степлер

Выдавливает скобы за счет подачи сжатого воздуха от . Это довольно легкий прибор, который обеспечивает высокую скорость забивания. Такие устройства обычно можно встретить на производствах. С их помощью сколачивают мебель, прикрепляют обивку, а также проводят упаковку различных предметов в обрешетку для перевозки или хранения. Пневматические устройства имеют высокую силу, поэтому способны пробить очень твердые материалы. В связи с этим при работе с данным типом необходимо точно следовать правилам безопасности.

Рейтинг и проблемы применения механических анастомотических степлеров в хирургической практике: опрос 241 японского гастроэнтеролога

Цель: Коммерчески доступные механические устройства для анастомоза желудочно-кишечного тракта в основном производятся за рубежом. Японские хирурги-женщины назвали эти устройства слишком большими и сложными в обращении. В этом исследовании изучалась степень удовлетворения и проблемы, с которыми сталкиваются японские хирурги при использовании различных степлеров для механического анастомоза.

Методы: Анкета была подготовлена и разослана по электронной почте 5 537 членам Японского общества гастроэнтерологической хирургии. Анкета включала пол, возраст, размер хирургических перчаток, степень удовлетворенности различными механическими степлерами, стресс, ощущаемый при использовании степлеров при анастомозе, и проблемы, связанные с устройствами.

Полученные результаты: Правильные ответы был получен от 241 респондента (167 мужчин, 74 женщины, коэффициент ответа 4.9%). Уровень удовлетворенности колебался от 0 до 100%. Средний размер перчаток у мужчин был значительно больше, чем у женщин (медиана: 7,0 против 6,0; P <0,0001). Хирурги с размером перчаток 6,0 или меньше испытывали стресс чаще, чем хирурги с размером перчатки 6,5 и больше (медиана: 40 против 20%; P <0,0001). Хирурги с размером перчаток 6.0 и меньше испытывали больше трудностей при стрельбе и отпускании.

Заключение: Уровень удовлетворенности доступными в настоящее время механическими степлерами был низким.Японские хирурги с маленькими руками испытывали больший стресс при использовании степлеров. При разработке степлера необходимо учитывать эргономику.

Рейтинг и проблемы применения механических анастомотических сшивающих устройств в хирургической практике: опрос 241 японского гастроэнтерологического хирурга.

Связанные концепции

Анастомоз, отношение к хирургическому персоналу Гепатология (полевая) Перчатки, хирургические науки и эргономикаВрачиВрачи, женщины Дизайн вопросника Психологические страдания Хирургические степлеры

Тенденции вирусов, вызывающих простуду

—

а также более серьезные заболевания, такие как продолжающаяся вспышка коронавирусной болезни 2019 г. (COVID-19; формально известная как 2019-nCoV).Коронавирусы могут передаваться от животных человеку; симптомы включают жар, кашель, одышку и затрудненное дыхание; в более тяжелых случаях заражение может привести к летальному исходу. Этот канал охватывает недавние исследования COVID-19.

Бластомикоз

Бластомикоз Грибковые инфекции распространяются при вдыхании спор Blastomyces dermatitidis. Ознакомьтесь с последними исследованиями грибковых инфекций бластомикоза здесь.

Комплекс ядерных пор в ALS / FTD

Изменения ядерно-цитоплазматического транспорта, контролируемые комплексом ядерных пор, могут быть вовлечены в патомеханизм, лежащий в основе множественных нейродегенеративных заболеваний, включая боковой амиотрофический склероз и лобно-височную деменцию.Вот последние исследования комплекса ядерных пор при ALS и FTD.

Применение молекулярного штрих-кодирования

Концепция молекулярного штрих-кодирования заключается в том, что каждая исходная молекула ДНК или РНК прикрепляется к уникальному штрих-коду последовательности. Считывания последовательностей с разными штрих-кодами представляют разные исходные молекулы, в то время как считывания последовательностей с одинаковым штрих-кодом являются результатом дублирования ПЦР с одной исходной молекулы. Ознакомьтесь с последними исследованиями в области молекулярного штрих-кодирования здесь.

Синдром хронической усталости

Синдром хронической усталости — заболевание, характеризующееся необъяснимой инвалидизирующей усталостью; патология которого не до конца изучена.Ознакомьтесь с последними исследованиями синдрома хронической усталости здесь.

Эволюция плюрипотентности

Плюрипотентность означает способность клетки развиваться в три основных слоя зародышевых клеток эмбриона. Этот канал посвящен механизмам, лежащим в основе эволюции плюрипотентности. Вот последнее исследование.

Вариагация эффекта положения

Вариагация эффекта положения Возникает, когда ген инактивирован из-за его расположения рядом с гетерохроматическими областями в хромосоме.Ознакомьтесь с последними исследованиями вариагации эффекта позиции здесь.

Агонисты рецепторов STING

Стимуляторы генов IFN (STING) представляют собой группу трансмембранных белков, которые участвуют в индукции интерферона I типа, важного для врожденного иммунного ответа. Стимуляция STING была активной областью исследований в лечении рака и инфекционных заболеваний. Вот последние исследования агонистов рецепторов STING.

Микробицид

Микробициды — это продукты, которые можно наносить на поверхности слизистой оболочки влагалища или прямой кишки с целью предотвращения или, по крайней мере, значительного снижения передачи инфекций, передаваемых половым путем.Вот последние исследования микробицидов.

Статьи по теме

Surgery Today

Emiko KonoSachiyo Nomura

Surgical Endoscopy

T KimuraH Wada

Asian Journal of Surgery

CD Smith

Acta Obstetavricica

Т. Гранчаров Вигго Б. Кристиансен

Клинический опыт использования сшивающего устройства с изогнутым контуром в хирургических процедурах колоректального отдела: систематический обзор литературы

1. Аннотация

1.1. Целей: Существует несколько выбор хирургических степлеров для резекции нижней части прямой кишки. Цель это исследование было направлено на оценку клинического опыта с использованием ведущих на рынке Сшиватель с изогнутым ножом CONTOUR ^® в колоректальных процедур путем обзора соответствующих клинических исследований, опубликованных в рецензируемых журналов.

1.2. Методы: Систематический поиск литературы было проведено через биомедицинскую базу данных Pubmed, чтобы определить публикации в период с 1 января 2005 г. по 1 августа 2017 г., в которых использование Contour в открытой или лапароскопической колоректальной хирургии.Ключевые условия поиска включая «Контур», «Изогнутый», «Степлеры» и «Хирургия», а также их вариации использовались для определения релевантных статей. Исследования неколоректального хирургические процедуры, обзоры или дизайн концептуальных исследований, исследования, в которых использовались только техника ручного шитья или линейные степлеры, а также исследования, связанные со сшиванием скобами трансанальные резекции прямой кишки исключены. Неанглийские языковые исследования были включены, с последующим переводом, если их аннотации были доступны в Английский.

1.3. Результаты: Четыре исследования были идентифицировали, в каких степлерах Contour использовались вместе с другим типом степлер и восемь, в которых сравнение не производилось, всего 12 листов. Сравнительные документы показали превосходство или эквивалентность Contour над обычные линейные степлеры, в том числе более высокие показатели ануса и сфинктера сохранение и меньшее загрязнение. В статьях, не относящихся к сравнительному анализу, Contour был отмечен как высокоэффективный, основанный на отличной маневренности в глубоком таз.

1.4. Выводы: Настоящий обзор В литературе делается вывод, что Contour обеспечивает полное разрезание и безопасное закрытие, упрощая процесс резекции и избегая возможных осложнений. Contour по-прежнему является безопасным, эффективным и надежным средством резки и сшивания скоб. устройство для использования при открытых и лапароскопических колоректальных процедурах.

1. Введение

Исторически открытая хирургия была стандартным подходом для колоректальные процедуры [1].Совсем недавно лапароскопический подход также приобрел популярность благодаря преимуществам в меньшая длина разреза, меньшая потеря крови и боли, а также более быстрое восстановление по сравнению с открытыми операциями [2,3]. ^{Однако
лапароскопическая операция может стать проблематичной, если операция включает большие и
тяжелые опухоли из-за отсутствия тактильной обратной связи и адекватного воздействия [2,4]. Преимущества лапароскопической хирургии:
как правило, труднее реализовать при резекции рака прямой кишки из-за
технические трудности в работе со сложной анатомией около прямой кишки —
особенно в глубоком мужском тазе.Также есть несколько типов пациентов, в том числе:
пациенты с ожирением и пациенты с непомерными поражениями, толстым кишечником, местно
запущенное заболевание или сложная анатомия, для которых открытая операция может быть единственной
жизнеспособный вариант [5]. ^{Кроме того,
более длительная кривая обучения лапароскопической хирургии может потребовать от хирурга выполнения
достаточное количество процедур каждый год для достижения высокого уровня
компетентность в таких процедурах как альтернатива открытой хирургии [5,6]. Растущий опыт лапароскопии также
были связаны с улучшенными экономическими результатами [7].Поэтому понятно, что большинство данных, демонстрирующих
преимущества лапароскопической хирургии были получены в большом объеме
учреждения или клинические испытания, где хирурги, как правило, более опытны в
лапароскопические техники [8]. Таким образом, это
возможно, что преимущества лапароскопической хирургии потенциально меньше
выражается в учреждениях с небольшим объемом — тем самым повышая ценность открытых
процедуры в таких центрах [9,10].}}

В качестве более недавней попытки найти более универсальный вариант, Гибридные хирургические доступы, состоящие из лапароскопического удаления изгиба селезенки (с частичной ректальной мобилизацией и деваскуляризацией или без нее) с последующим завершение процедуры посредством инфра-пупочной лапаротомии по средней линии, а также была предпринята попытка с хирургическими степлерами, что привело к сокращению разреза и пребывание в больнице [11].Независимо от хирургического подход, однако выбор инструментов, в том числе хирургических степлеров, является имеет решающее значение для оптимизации результатов колоректальной хирургии. Например, использование механических хирургических скоб, а не ручного шитья. со швами для формирования анастомоза было связано с улучшенными результатами и снижение затрат на открытую колоректальную операцию [12].

Изогнутый резак CONTOUR ^® Степлер (Ethicon, Цинциннати, Огайо) (рис. 1) имеет последние несколько лет использовались как универсальное сшивающее устройство, предлагает оптимальный анатомический доступ и надежную линию скобок как в открытом, так и в гибридные хирургические процедуры.

Благодаря уникальной изогнутой головке Contour призван обеспечить больше точный разрез и меньшее соскальзывание тканей по сравнению с другими аналогичными скобками доступные устройства. Изогнутая головка позволяет разместить 40 мм линия пореза шириной 30 мм и низкий доступ к тазу без ручки непроходимость, что позволяет провести рассечение перпендикулярно прямой кишке (рис. 2).

Штифт, удерживающий ткань с возможностью ручного закрытия, удерживает ткань в место во время сжатия и обжига, что позволяет сделать более точный разрез.Это позволяет сшивателю Contour меньше проскальзывать ткани во время стрельбы и может, как результат, устранить необходимость в одной дополнительной перезарядке на процедура по сравнению с другими аналогичными степлерами. Контур также предназначен для при необходимости перезаряжается, чтобы выполнить один разрез несколькими выстрелами. В Кроме того, благодаря объединению функций сшивания и обрезки в одном устройстве, отпадает необходимость и стоимость зажима для кишечника и скальпеля. Однако, несмотря на его очевидные потенциальные преимущества в качестве резака-степлера, доказательства клинических значение Contour недостаточно хорошо задокументировано.Целью этого исследования было рассмотрение исследования, опубликованные в рецензируемых журналах, и отчет об оценке Клиническая ценность ведущего устройства Contour на рынке при колоректальных процедурах.

2. Методы

Был проведен систематический поиск в базе данных PubMed для клинических исследования, опубликованные в период с 1 января 2005 г. по 1 августа 2017 г. по использованию Контур в колоректальных хирургических вмешательствах. Поисковые запросы включали «Контур», «Изогнутые», «Степлеры», «Хирургия» и их варианты, например «Хирургические процедуры», «Оперативная» и «Общая хирургия.”Исследования были исключены если они не включали колоректальные хирургические процедуры, использовались только сшитые вручную техника или линейное сужение, вовлекает трансанальный сшивание скобками ректальные резекции, были только концептуальным дизайном, или если они были кроме английского. Неанглоязычные статьи с аннотациями на английском языке были также дополнительно проверены на актуальность, и те, которые были определены с помощью этого впоследствии были переведены на английский язык. Обзор был проведен два независимых рецензента, чтобы убедиться в пригодности и уместности избранные статьи.В результате поиска была получена 51 статья с потенциально соответствующая информация (таблица 1). После критерии исключения были применены к 51 найденной статье, двум сравнительным исследований и шести несравнительных исследований, в которых Contour был используется в колоректальных хирургических процедурах, не связанных с пролапсом или эндометрием операция. Кроме того, четыре статьи на китайском языке были идентифицированы с помощью ручной обзор их рефератов на английском языке и их переведенных версий были добавлены после первоначального поиска.Таким образом, всего 12 статей с была выявлена соответствующая информация: четыре сравнительных исследования (в том числе два перевод с китайского) и восемь несравнительных исследований (в том числе два перевод с китайского).

3. Результаты

3.1. Сравнительные исследования

Как указано выше, было выявлено четыре исследования, представленных сравнение результатов на основе использования Contour или другого устройства или модальность рассечения.В исследовании, проведенном в Китае, оценивали 309 пациентов с низким хирургия рака прямой кишки и обнаружила, что у группы сшивающего аппарата Contour был статистически более высокий уровень (57,8%) сохранения ануса по сравнению с местным изготовлена линейная степлерная группа (44,7%, п В другое проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее использование степлеров Contour с линейные степлеры среди 60 пациентов, перенесших операцию по поводу рака прямой и средней кишки, статистических различий в частоте послеоперационных осложнения (такие как кровотечение из анастомоза, утечка анастомоза, рана осложнение или удаление катетера Фолея) между Contour и обычным линейный степлер.Однако уровень заражения тазовых органов был значительно выше. в группе линейных степлеров (20,0%), чем в группе Contour (3,3%, p = 0,044). Кроме того, хотя он не достиг статистической значимости, Contour группа имела более длинный дистальный край резекции, чем группа линейного степлера [14].

В аналогичном исследовании 120 пациентов с резекцией нижнего переднего отдела группа анастомозов с двойным сшиванием (контурный степлер) с одинарным сшиванием группа анастомозов (кисетный шов) — группа двойного анастомоза имела более высокая частота сохранения сфинктера по сравнению с группой с одним анастомозом (98% против 82.9%, ptechnique потенциально может упростить и сократить процедуру по сравнению с техникой одиночного сшивания [15]. ^{Наконец, исследование 333 пациентов с язвенным колитом, перенесших Илеал
Операция мешочно-анального анастомоза (IPAA), использование либо контурных степлеров, либо
другой коммерчески доступный анастомотический степлер с двойным сшиванием
метод был связан с более низким риском развития манжеты, чем одинарное сшивание
техника. Был сделан вывод, что частота возникновения каффита после сшивания IPAA
можно свести к минимуму, выполняя анастомоз как можно ниже,
процедура, которую можно выполнить с помощью современного сшивающего устройства, такого как
Контур.Частота возникновения манжеты была значительно выше при использовании одинарных скоб.
по сравнению с процедурами двойного сшивания (31,6% против 14,4%, p}

3,2. Несравнительные исследования

Всего с помощью этого систематического исследования было отобрано восемь исследований. обзор, в котором представлена некоторая оценка клинического эффекта от использования Контур, не сравнивая его с другим подходящим устройством. Около половины в этих исследованиях в первую очередь сообщалось о простоте использования устройства Contour в анатомия, к которой было труднее работать.Исследование в Японии, применяющее Контур при лапароскопической резекции рака прямой кишки, сообщил, что этот степлер уменьшает пропуски зажигания, которые могут возникнуть из-за неполной резки. С Contour пересеченная прямая кишка тщательно прикрепляется скобами к боковому краю ткани, который не может быть выполнено с помощью обычных степлеров, так как фиксирующий штифт расположен внутри линии скрепки [17]. ^{В
В другом исследовании 26 лапароскопических ректальных разрезов хирурги сообщили, что в
во всех случаях, кроме одного, размещение Contour было возможным без уровня
трудности, которые обычно возникают с традиционным устройством [18].Аналогичным образом, используя технику двойного сшивания
с Контуром при низкой передней резекции рака прямой кишки анастомозы
очень успешно (120/122, 98%), и степлер был оценен как имеющий
исключительная маневренность и удобство использования [19].
Еще одно исследование показало, что лапароскопический рак прямой кишки
рассечения были выполнены с помощью Contour 34 пациентам, и успешно
разрезы выполнены во всех случаях [20].}

Наряду с относительной простотой использования оставшиеся несравнительные исследования также сообщили о потенциальных клинических преимуществах низкой частоты хирургических осложнений. которые наблюдались в связи с использованием устройства Contour.В исследование 65 пациентов, перенесших ультранизкую переднюю резекцию по поводу нижнего отдела прямой кишки. рака, Contour продемонстрировал преимущества полной резки, безопасного закрытия и низкого скорость утечки анастомоза (2/65, 3,65%) [21]. В другое исследование, проведенное с участием 40 пациентов с раком прямой кишки, перенесших сверхнизкую передняя резекция, Contour удалось ограничить кровотечение из анастомотическая стома, стеноз и недержание анального канала [22]. ^{Использование комбинации метода ректального пересечения эндо-сатинским зажимом
и Контур для 12 больных раком прямой кишки выполнена резекция нижнего отдела прямой кишки.
возможно в другом исследовании при неблагоприятных анатомических условиях из-за небольшого
разрез.Комбинированная техника во всех случаях могла обеспечить полное
ректальная перерезка только с одним выстрелом с использованием одного патрона и без серьезных
осложнения [23]. Наконец, в обзоре 45
лапароскопическая резекция нижнего отдела прямой кишки, Контур был использован для успешного выполнения
нижний отдел прямой кишки во всех случаях с низкими показателями интраоперационной
и послеоперационное кровотечение по линии скобок [24].}

4. Обсуждение

Криволинейные линейные степлеры наряду с обычными линейными степлерами были стандартом лечения колоректального рака.Это исследование было рассмотрено клинические испытания, когортные исследования и отчеты о случаях, опубликованные в рецензируемые журналы по всему миру с целью предоставления актуальной оценки об эффективности сшивающего устройства Contour Curved Cutter при колоректальном раке операция, выполняемая либо лапароскопически, либо с использованием открытого хирургического вмешательства. подход. В целом эффективность хирургического сшивания устройство зависит от нескольких факторов: высоты и размера скоб, толщина и сжимаемость тканей в теле, взаимодействие устройства с тканями, неотъемлемые различия между пациентами и знакомство хирурга с устройством и понимание оптимального взаимодействия степлера и ткани [25].В хирургии желудочно-кишечного тракта используются разные виды анастомозов. методы считаются одним из основных факторов риска, влияющих на осложнения, включая несостоятельность анастомоза. Несостоятельность анастомоза после колоректального вмешательства хирургическое вмешательство — наиболее серьезное осложнение, которое может увеличить заболеваемость и значительно снижает уровень смертности, что приводит к более широкому использованию медицинских услуг. А ретроспективное когортное исследование с использованием административных данных больниц США несостоятельность анастомоза была связана с дополнительным пребыванием в больнице 7 человек.3 дня и дополнительные больничные расходы в размере 24 129 долларов США [26].

По сравнению с ручным сшиванием безопасное и эффективное механическое сшивание такое устройство, как Contour, может предложить значительные клинические и экономические преимущества. А недавний обзор литературы и метаанализ с участием восьми рандомизированных клинических исследования с участием 1172 пациентов с подвздошно-ободочными анастомозами показали, что В группе с механическим сшиванием протечка анастомоза была меньше (2,4%) по сравнению с группой, получавшей сшитая вручную группа (6.1%). Исследователи сообщили, что механическое сшивание вместо наложения швов вручную может стоить около 11000 долларов США. экономия на пациента для больницы за счет модели анализа стоимости с учетом ИЛИ временные затраты, затраты на повторную операцию, стоимость повторной госпитализации и т. д. [12]. Среди различных техник сшивания двойное сшивание с использованием обычный линейный степлер или контурный степлер показал лучшие результаты по сравнению с техника одиночного сшивания с использованием кисетных зажимов [16].^{Однако анастомоз после ректального
Резекция представляет дополнительные проблемы для хирургов. Трудно разместить
обычные прямые линейные степлеры под прямым углом к прямой кишке в
глубокий и узкий таз, особенно у мужчин, или при наличии объемного
опухоль. Эти технические ограничения часто приводят к дополнительным запускам степлера.
и образование «собачьего уха», которое может вызвать несостоятельность анастомоза.
[24].}

Степлер Contour был разработан для глубокой резки и сшивания скобок в тазу. перпендикулярно прямой кишке.Наличие 45-миллиметровых линейных степлеров должно теоретически допускает размещение ниже по тазу; однако из-за узость таза, обычный 45-миллиметровый степлер не может должным образом закрепить дистальный отдел прямой кишки. Дизайн Contour соответствует естественным анатомии, тем самым обеспечивая доступ глубже в таз во время нижнего переднего резекция без обструкции ручки. Устройство Contour перезаряжаемое и может можно выстрелить до 6 раз за одну процедуру [14].^{Наш обзор 4 сравнительных исследований и 8 несравнительных исследований
продемонстрировать, что Contour работает как минимум на уровне обычных линейных
степлеры при серьезных послеоперационных осложнениях, таких как несостоятельность анастомоза,
кровотечение из места анастомоза или осложнения раны и значительно
лучшие исходы при воспалении в зоне анального перехода или с сохранением ануса
по сравнению с методом одинарного сшивания. Например, Ли и др. [14] в проспективном рандомизированном исследовании ректального
хирургия рака показала, что пациенты, получавшие Contour, значительно
более низкий уровень контаминации таза по сравнению с пациентами с линейным
степлер.Точно так же Wenqi и его коллеги [13]
определили, что группа пациентов Contour была связана с более высоким анусом
степень сохранности по сравнению с группой пациентов с линейным степлером. Эти
результаты могут быть связаны с несколькими особенностями устройства Contour. Контур с
параллельное закрытие челюстей предназначено для равномерного сжатия тканей в челюстях
инструмента для равномерного формирования скоб, которые могут производить меньше
движение тканей по линии разреза. Таким образом, Contour может захватить прямую кишку в
однократное срабатывание, когда ткань удобно помещается в челюсти устройства.В
Кроме того, Contour с уникальной изогнутой головкой позволяет хирургам подбирать
глубже в таз и обеспечивает на 17% более длинную линию разреза по сравнению с
обычный линейный степлер 45 мм.}

Хотя устройства и методы сшивания колоректального или колоанального анастомозы улучшены, лапароскопический анастомоз пока технически затруднен, и скорость утечки высока [17]. Колоректальный хирурги заявляют, что с доступными в настоящее время лапароскопическими устройствами резекция нижнего отдела прямой кишки у отдельных пациентов (мужчины и средняя треть ректальные опухоли) часто бывает затруднительным [18].Контур зарекомендовал себя как эффективный и надежный альтернативный инструмент при ректальном резекция текущим лапароскопическим степлером может быть затруднена. Из 12 проведен обзор исследований, в пяти исследованиях изучалось использование Contour при лапароскопических операциях. хирургии и продемонстрировали, что устройство выполняет успешные резекции без серьезные осложнения. При исследовании лапароскопических резекций нижней части прямой кишки было выявлено: отметил, что Contour обладает характеристиками, снижающими риск пропусков зажигания в результате неполная обрезка или перекрытие линии скобы и образование собачьих ушей, и пришли к выводу, что изогнутый степлер позволяет резекцию нижней части прямой кишки для легко выполняться, не отказываясь от преимуществ лапароскопического доступа [24].Два исследования в Японии показали, что авторы не столкнулись с проблемами при использовании Contour для лапароскопической резекции прямой кишки и не обнаружено никаких осложнений, связанных с анастомозом, или серьезных осложнений, включая несостоятельность анастомоза [17,23]. Точно так же Таргарона и др. [18] сообщили, что Contour обеспечивает идеальное закрытие и разделение культи прямой кишки не только на открытую, но и на лапароскопические процедуры. Они заявили, что Contour особенно эффективен. для тех пациентов, чей нижний таз был слишком мал в диаметре для достижения безопасный дистальный край или которым требуется восстановительная проктоколэктомия и подвздошно-анальный канал Анастомоз J-мешочка.

Хотя в этом обзоре литературы обычно используется Contour в колоректальной хирургии быть как клинически, так и потенциально экономически полезно, есть несколько потенциальных ограничений, которые необходимо учитывать учетную запись при использовании его для принятия решений. Во-первых, это исследование предприняло методология систематического обзора литературы для охвата существующих исследований в рецензируемые журналы на глобальном уровне, но из-за высокой специфичности критериям включения, всего 12 статей были определены и включены в изучение.Во-вторых, большинство отобранных исследований были одноцентровыми и имели небольшие размеры выборки. И, наконец, несколько избранных статей также в первую очередь представил комментарий, основанный на предыдущем анекдотическом опыте авторов с Устройство Contour, а не фактические результаты их исследования. Как таковой, проведена оценка эффективности и безопасности устройства. сделаны на основе относительно небольшой доказательной базы, и результаты должны быть интерпретируется с учетом этих ограничений.

5. Заключение

Сшиватель с изогнутым контуром вместе с обычным линейным степлер в настоящее время используется в качестве стандарта лечения при открытой колоректальной хирургии. последнее десятилетие. Этот систематический обзор литературы предполагает, что Contour продолжает оставаться безопасным, эффективным и надежным устройством для резки и сшивания скобок использование при открытых и лапароскопических колоректальных процедурах. Он обеспечивает полную резка и безопасное закрытие, потенциально упрощая процесс резекции и избежание хирургических осложнений.

FDA рассмотрит хирургические степлеры после тысяч сообщений о неисправностях

В письме, отправленном поставщикам медицинских услуг в пятницу, FDA сообщило, что созовет консультативное совещание по безопасности устройств, и сообщило, что может реклассифицировать хирургические степлеры для их установки. под более жестким контролем. Агентство также заявило, что планирует выпустить предлагаемые рекомендации компаниям, производящим устройства, которые используются в бесчисленных хирургических операциях.

FDA также признало в своем письме, что «нам известно, что гораздо больше отчетов о неисправностях устройств в течение этого периода времени» были представлены как «сводные отчеты», которые направляются в FDA, но не включены в общедоступную базу данных, известную как MAUDE ( Производитель и пользовательский интерфейс устройства).Агентство заявило, что «проводит анализ» этих сводных отчетов, и результаты будут доступны общественности.

Расследование KHN показало, что только в 2016 году во внутреннюю базу данных FDA поступило около 10 000 отчетов о неисправностях хирургических сшивателей, о существовании которых знали немногие эксперты по безопасности пациентов, с которыми связались. Общедоступная база данных за тот год выявила менее 100 травм или неисправностей.

Секретные отчеты о степлерах были частью гораздо более широкой программы FDA, под общим названием «альтернативная сводная отчетность».«С начала 2016 года более 1,1 миллиона сообщений о серьезных травмах или неисправностях вошли во внутреннюю базу данных вместо того, чтобы подробно раскрывать их в MAUDE, который широко используется врачами и исследователями для отслеживания проблем. У 100-дюймовых устройств были особые исключения для сообщения об инцидентах таким образом, но они подтвердили идентификацию только нескольких устройств для KHN. Агентство заявило, что отменило большинство исключений для отчетности в 2017 году, когда сформировалась новая программа сводных отчетов, и попросило производителей устройств подавать отчеты, публично отмечая, что сводные данные представлялись в дополнение к данным, которые будут храниться внутри агентства.

В новостном репортаже была освещена работа доктора Дугласа Квазнески, который испытал неисправность степлера, затем обратился к данным FDA и увидел, что «ничего не было» — сюрприз, который в то время «выглядел как прикрытие», — сказал Квазнески.

Хирургические степлеры разрезают и герметизируют кровеносные сосуды и ткани, часто во время малоинвазивных операций. Когда степлеры не срабатывают, пациенты истекают кровью и получают тяжелые травмы или смерть. FDA заявило, что неисправность или неправильное использование степлера может привести к «кровотечению, сепсису, разрыву внутренних тканей и органов, повышенному риску рецидива рака и смерти».»

FDA предоставило освобождение от отчетности в течение многих лет как для хирургических скоб, так и для хирургических скоб, как показывают отчеты агентства.

Производитель степлеров Medtronic подтвердил, что его освобождение от отчетности для хирургических скоб закончилось в середине 2017 года. количество травм и неисправностей резко возросло с 1000 в 2015 году до 11000 в прошлом году. Компания Ethicon, которая также производит степлеры, заявила, что не использовала освобождение от отчетности.

В пятничном заявлении агентства доктор Dr.Уильям Мейзел, главный врач Центра устройств и радиологического здоровья FDA, сказал, что агентство продолжает анализ инцидентов со сшивающими устройствами. «Но мы знаем, что эти устройства обеспечивают важные преимущества для пациентов, перенесших операцию, поэтому для нас важно продолжать информировать поставщиков о безопасности и рисках, связанных с устройствами».

«Повышение безопасности хирургических степлеров и имплантируемых скоб является главным приоритетом для FDA, и мы полагаем, что наш предстоящий проект руководства для отрасли и запланированное совещание консультативного комитета будут способствовать этим усилиям», — сказал Майзел.

В заявлении агентства говорится, что публичные отчеты о вреде скобами и скобами показывают, «что с 1 января 2011 г. по 31 марта 2018 г. FDA получило более 41 000 отчетов об отдельных медицинских устройствах для хирургических скоб и скоб для внутреннего использования, в том числе 366 смертельные случаи, более 9 000 серьезных травм и более 32 000 неисправностей ».

Агентство также сообщило, что изменение классификации хирургических степлеров может позволить агентству потребовать «испытания различных механических характеристик» и специальной маркировки.

FDA реклассифицирует хирургические степлеры как устройства класса II, требующие предварительной проверки.

FDA предложило реклассифицировать хирургические степлеры как медицинские устройства повышенного риска, поэтому требуются предпродажные обзоры, одобрение агентства и исследования производительности после увеличения количества отчетов по безопасности в последние годы.

Хирургические степлеры, используемые для сшивания тканей быстрее, чем ручное наложение швов, были отнесены к устройствам Класса I с 1988 года как часть группы «ручных хирургических инструментов для общего использования с низким уровнем риска».”

К тому времени степлеры широко использовались в течение многих лет, и позже FDA освободило производителей от предмаркетных уведомлений. Между тем, сами внутренние скобы были отнесены к устройствам класса II с умеренным уровнем риска.

В дальнейшем сшивающие устройства могут также считаться оборудованием Класса II и могут подпадать под специальные нормативные меры, такие как обязательное тестирование механических характеристик и оценка их маркировки и инструкций по правильному использованию, согласно FDA.

Проведенный агентством обзор отчетов об устройствах за семь лет выявил более 32 000 неисправностей, более 9 000 серьезных травм и 366 смертей, связанных с хирургическими степлерами. Это включало пропуски зажигания и отказы устройства, а также деформированные скобки или повторное открытие раны. Также сообщалось об ошибках пользователя, например о выборе картриджа неправильного размера во время процедуры. В прошлом месяце FDA уведомило отрасль об этих опасениях и своем намерении принять регулирующие меры.

СВЯЗАННО: FDA проведет переоценку предпродажных процедур обзора хирургических степлеров

FDA также выпустило проект руководства (PDF) для производителей, предлагающий рекомендации по маркировке, включающие инструкции по применению, противопоказания, опасности и другую информацию по безопасности.Например, агентство выступило за включение предупреждений против использования скоб на крупных кровеносных сосудах и руководств по оценке образования закрытия и выбору скоб подходящего размера.

Кроме того, FDA планирует получить мнения экспертов по своему предложению о реклассификации, а также по проекту руководства на совещании консультативной группы, запланированном на 30 мая. Там агентство планирует представить анализ всех полученных отчетов о медицинских изделиях. для хирургических степлеров и их использования.

СВЯЗАННЫЙ: Руководитель FDA призывает опубликовать все проблемы отслеживания данных с медицинскими устройствами

«В совокупности мы считаем, что эти шаги помогут лучше защитить пациентов, гарантируя, что эти устройства безопасны и эффективны для их предполагаемого использования в хирургических операциях», — сказал Джеффри Шурен из FDA, директор Центра устройств и радиологического здоровья, в заявлении агентства. . «Мы по-прежнему внимательно следим за сообщениями о побочных эффектах, связанных с хирургическими сшивающими аппаратами для внутреннего использования и имплантированными скобами, и при необходимости предпримем дополнительные меры для защиты пациентов.”

Взаимодействие хирургического сшивающего устройства и тканей: что нужно хирургам

Эдвард Чекан, ¹ Ричард Л. Уилан ²
¹ Ethicon Inc., Цинциннати, Огайо, США; ² Госпиталь Св. Луки Рузвельта, Нью-Йорк, Нью-Йорк, США

Резюме: Внедрение как новых хирургических устройств, так и модернизированных существующих устройств приводит к изменениям в способах выполнения традиционных задач и позволяет разрабатывать новые хирургические техники.Каждое новое устройство имеет преимущества и ограничения в отношении взаимодействия с тканями, которые, если они известны, позволяют оптимально использовать их. Однако большинство хирургов не осведомлены об этих характеристиках, и поэтому внедрение нового устройства создает потенциально опасный «пробел в знаниях». Цель этого обзора — представить основу для изучения взаимодействий устройство-ткань и инициировать процесс «заполнения» пробела в знаниях с помощью доступной литературы. В центре внимания этой статьи — хирургические степлеры, которые постоянно развиваются.Целостность линии скобы, которая зависит от адекватной компрессии ткани, является основным фактором создания стабильного анастомоза. Этот обзор посвящен опубликованным исследованиям, в которых оценивали создание стабильных анастомозов при бариатрических, грудных и колоректальных процедурах. Понимание того, как степлеры взаимодействуют с тканями-мишенями, является ключом к улучшению результатов лечения пациентов. Из этого обзора ясно, что каждый тип ткани представляет собой уникальные проблемы. Толщина каждой ткани варьируется, как и внутренние биомеханические свойства, которые определяют идеальную силу сжатия и время предварительного сжатия для каждого типа ткани.Правильная высота скоб будет варьироваться в зависимости от этих тканеспецифических свойств и патологии ткани. Эти исследования подтверждают универсальную идею о том, что перед выбором степлера и картриджа хирург должен учитывать компрессию, высоту скобки, толщину ткани, сжимаемость и тип ткани. Поэтому опыт хирурга является решающим фактором. Необходимо разработать образовательные программы для информирования хирургов о характеристиках каждого степлера. Есть надежда, что структура, представленная в этом обзоре, будет способствовать этому процессу.

Введение

Технологический прогресс во многих научных дисциплинах позволил создать множество уникальных хирургических устройств и инструментов, которые используются во время хирургии. Как постоянное внедрение новых устройств, так и постоянные технические усовершенствования существующих устройств меняют способ выполнения хирургами традиционных задач и позволяют им разрабатывать новые хирургические методы с целью улучшения результатов лечения пациентов.

Непредвиденным следствием этого быстрого технического прогресса является создание коллективного «пробела в знаниях» в понимании хирургов того, как устройства взаимодействуют с тканями.Во многих случаях хирурги могут не понимать ни научных / клинических оснований для оптимального использования этих устройств, ни того, как оптимально использовать преимущества уникальных тонкостей, присущих конкретному устройству. Следовательно, хирурги могут часто прибегать к своему собственному опыту, высказывать собственное суждение или полагаться на неофициальные данные, что может привести к неоптимальным результатам для пациентов, даже если сами устройства работают правильно. ¹

Хирургический степлер — это пример устройства, которое обычно используется во время хирургических процедур и, в то же время, находится в почти постоянной стадии развития.Хотя эти устройства очень универсальны и эффективны, были хорошо задокументированы случаи утечек скобок, ведущих к послеоперационным осложнениям, которые часто возникали из-за проблем, не связанных с ишемией. ² Из них технические ошибки могут играть важную роль, потенциально увеличивая риск кровотечений, переливаний и незапланированных проксимальных отклонений, особенно при желудочно-кишечных процедурах. ^1,3 Многие хирурги не осведомлены о характеристиках обращения с тканями и ограничениях новых или модернизированных степлеров, и, таким образом, существует пробел в знаниях, который может повлиять на клинический результат операций.Для улучшения понимания хирургами степлеров и взаимодействия степлера с тканью с целью оптимизации клинических результатов и заполнения этого пробела в знаниях, необходима структура, в рамках которой можно будет анализировать существующую литературу, а также собирать и делать доступные данные (Таблица 1 ).

Таблица 1 Взаимодействие между устройством и тканью
Примечание: Воспроизведено из Chekan E, Whelan RL, Feng AH. Взаимодействие устройства с тканью: система совместной коммуникации. Энн Сург Иннов Рес . 2013; 7 (1): 10. ⁴

Первое соображение в этой простой структуре относится к конкретному типу используемого устройства. Хирурги должны знать базовую единицу, используемую устройством (например, скобу в степлере), желаемый результат (например, создание анастомотической линии скобки) и тип устройства, которое будет выполнять эту функцию (например, степлер). Второе соображение — это соответствующие свойства ткани, которые влияют на ее взаимодействие с устройством.Наконец, необходимо учитывать биомеханическое взаимодействие между тканью и устройством. Пример возможных вопросов исследования, касающихся этих взаимодействий устройство-ткань для степлеров, показан в таблице 2.

Таблица 2 Обзор взаимодействий сшивающее устройство-ткань и потенциальная информация, необходимая для устранения существующего пробела в хирургических знаниях
Примечание. Воспроизведено из Chekan E, Whelan RL, Feng AH. Взаимодействие устройства с тканью: система совместной коммуникации. Энн Сург Иннов Рес . 2013; 7 (1): 10. ⁴

Хотя эти вопросы кажутся простыми (см. Таблицу 2), на сегодняшний день опубликованных научных данных о различных взаимодействиях тканей и устройств практически нет, и поэтому нет окончательных ответов на эти вопросы. Создание более глубокого фундамента для решения этих проблем потребует коллективных усилий по сбору, сопоставлению и систематизации доступных данных. Эти усилия также потребуют широкого сотрудничества между врачами, учеными и инженерами как из клинической практики, так и из индустрии медицинского оборудования.В идеале систематическая исследовательская программа и последующие образовательные программы помогли бы восполнить образовательный пробел, существующий для большинства практикующих хирургов и, что очень важно, в хирургической подготовке. ⁴

Цель этого обзора состоит в том, чтобы выделить основу для изучения взаимодействий устройство-ткань и инициировать процесс «заполнения» этой структуры данными из доступной литературы, касающейся хирургических степлеров. Примеры исследований, описывающих взаимодействие хирургического степлера и ткани при бариатрических, колоректальных и торакальных процедурах, упоминаются и упоминаются в этой статье; однако подробное обсуждение этих тем с учетом всех опубликованных исследований выходит за рамки настоящего обзора.Кроме того, более подробную информацию об отдельных степлерах и их эволюции, а также о различиях между продуктами разных производителей можно получить от различных компаний и в специальной литературе.

Основа для изучения устройства, ткани и их взаимодействия

Хирургические сшивающие устройства

В то время как современный хирургический степлер восходит к работе Хумера Хюльтля в начале 1900-х годов, современные инструменты заметно отличаются, в основном из-за к работе таких новаторов, как фон Петц и Равич.³ В отличие от оригинальных устройств, современные степлеры чаще всего являются одноразовыми инструментами (выгодными с точки зрения стерильности). Кроме того, были разработаны степлеры для использования как при открытых, так и при минимально инвазивных процедурах.

Большинство современных степлеров сгибают каждую скобу в форму скобки B-образной формы, что помогает закрепить ткань на месте. Однако могут возникнуть деформированные скобки, поскольку изгиб ножки скоб зависит от ряда характеристик ткани / степлера, включая толщину ткани, вязкость ткани, высоту скоб и другие свойства скоб (толщина, характеристики изгиба, тип металла и т. Д.).Скобы разработаны так, чтобы формироваться последовательно, и скрепки, которые не формируются должным образом, должны быть исследованы. На рис. 1 представлены примеры приемлемых и неприемлемых форм скоб, определенных производителем скоб (обратите внимание, что степлеры всегда следует использовать в соответствии с опубликованными показаниями и противопоказаниями).

Рис. 1. Приемлемые и неприемлемые формы скоб, получаемые после введения скоб в ткань для создания анастомоза.
Примечание. Наличие неприемлемых форм может нарушить целостность и прочность линии скрепления, что приведет к увеличению утечек и кровотечений. Перепечатано с Am J Surg . Акиёси Т., Уэно М., Фукунага Ю. и др. Частота и факторы риска несостоятельности анастомоза после лапароскопической передней резекции с интракорпоральным ректальным рассечением и анастомозом методом двойного сшивания при раке прямой кишки. 2011. 202 (3): 259–264. Авторские права © 2011, с разрешения Elsevier. ⁶⁰

Скобы в хирургических степлерах доступны в различных размерах и высотах (Таблица 3), так что хирург может выбрать тот, который обеспечивает соответствующий гомеостаз / сопоставление тканей без значительной ишемии или разрушения ткани.² Если высота закрытой скобки слишком велика, это может привести к неправильному прилеганию тканей и к протечке, кровотечению и / или расхождению швов. И наоборот, если выбранная высота скобки слишком мала, это может привести к ишемии, срезанию серозной оболочки или «сырному переплетению», что потенциально может привести к утечке или явному некрозу. У большинства линейных степлеров есть как минимум три высоты скобы. В настоящее время, по нашему опыту, выбор основных продуктов в значительной степени основан на анекдотических свидетельствах и практике хирургов, переданной от учителя к студенту в каждом учреждении.

Таблица 3 Размеры общедоступных картриджей со скобами, которые используются для размещения тканей различной толщины для надлежащего управления тканями

Пример того, как выбор конкретного степлера может повлиять на результаты хирургического вмешательства, можно увидеть, если рассматривается круговой анастомотический сшивающий аппарат конец в конец. Эти устройства бывают разного диаметра, чтобы соответствовать диаметру просвета кишечника, встречающемуся в клинической практике.Влияние диаметра просвета круглого степлера (а не размера скоб) на исходы все еще остается предметом дискуссий. Наш литературный поиск нашел 17 публикаций, посвященных этой теме; ^5–21 однако многие из рассмотренных показателей исходов (кровотечение, подтекание, потеря веса) не были значительными или не демонстрировали устойчивых тенденций от исследования к исследованию. Например, Ким и др. Сообщили, что использование кругового степлера диаметром 25 мм было фактором риска желудочного застоя в раннем послеоперационном периоде (например, 6 месяцев) по сравнению с результатами, полученными с помощью кругового степлера диаметром 29 мм.Однако было обнаружено, что степлер 29 мм является фактором риска рефлюкса желчи, гастрита и эзофагита в позднем послеоперационном периоде (например, 12 месяцев). ⁵ Следует отметить, что предыдущие исследования не показали значимости в отношении этих или аналогичных показателей результатов. Единственным исключением из этого несоответствия является то, что в 12 исследованиях наблюдалась устойчивая тенденция к увеличению стеноза и стриктуры с помощью степлера с меньшим просветом. Таким образом, клинические данные часто очень трудно интерпретировать; идеальный тип степлера может варьироваться в зависимости от того, какой результат оценивается (стеноз или желчный рефлюкс).

Свойства ткани

Уникальные свойства различных типов тканей в организме имеют большое влияние на выбор степлера и высоты скоб. Различные ткани в организме различаются по толщине и размерам в зависимости от пола, возраста, органа / системы / анатомической структуры, возраста, расположения в органе, предоперационной терапии, интраоперационных лекарств и состояния болезни. Кроме того, ткань имеет двухфазную природу из-за того, что она обладает как жидкими, так и твердыми свойствами, и разные типы тканей по своей природе имеют разные соотношения жидких и твердых компонентов, а также компонентов воздуха.В дополнение к этим внутренним механическим свойствам ткани, которые помогают дифференцировать ткань, собственные биохимические свойства, такие как содержание белка и метаболический профиль, также являются дифференцирующими факторами. Более того, внешнее кровоснабжение также зависит от типа ткани и вносит дополнительный вклад в дифференциацию. Сжимающая нагрузка, необходимая для формирования стабильного анастомоза, будет зависеть от этих присущих свойств ткани, а также от текущего физического состояния соединяемых тканей и имеет первостепенное значение для достижения адекватной перфузии и заживления, а также для ограничения ишемии / ткани. разрушение.Оптимальное сшивание любой ткани требует адекватного времени сжатия ткани (для уменьшения жидкости в ткани), чтобы обеспечить удлинение сжимаемой ткани, плавное срабатывание инструмента и последовательное формирование линии скобок; эта потребность должна быть сбалансирована с риском повышенного разрыва тканей и чрезмерной прочности на разрыв. ²

Взаимодействие между устройством и тканью

Важно понимать, что принципы биомеханики тканей, которые важны для сшивания скоб, также применимы к сшитым вручную анастомозам.²² Одной из критических биомеханических переменных, которые следует учитывать при соединении двух тканей вместе, является степень приложенного сжатия. Оптимальная степень сжатия для конкретной ткани во многом зависит от ее механических свойств. Двухфазная природа человеческой ткани, присущая ей сжимаемость и различия в толщине — все это вместе создает вязкоупругий отклик, когда ткань подвергается сжимающей силе. Следовательно, свойства ткани со временем будут меняться по мере сжатия ткани, что приводит к таким изменениям, как удлинение ткани и релаксация напряжения.² В дополнение к влиянию толщины ткани на сжатие, внутренняя эластичность ткани, о которой идет речь, также является важной переменной. ² Сила и продолжительность сжатия в идеале будут приводить к оптимальному сжатию и удлинению ткани, так что линия скобок будет иметь гемостатический эффект и хорошо перфузироваться без развития сдвига ткани. ²

Имеются опубликованные данные о взаимодействии устройства и ткани, которые демонстрируют важность биомеханических факторов и переменных, упомянутых выше, включая сжатие.Еще в 1960-х годах эксперименты Астафьева со сшивающими устройствами его эпохи показали, что «определенные значения изолированных стенок органов не могут служить исходными данными для оценки диапазона сшиваемых зазоров в инструментах, поскольку они не включают тургор тканей, зависящий от крови. наполнение, давление тканевой жидкости и другие факторы ». ²³ Следовательно, каждый тип ткани должен быть соответствующим образом сжат перед наложением швов или скобок для достижения оптимального количества перфузии и гомеостаза для заживления.Более поздние исследования дополнительно подтверждают идею о том, что повышенная компрессия связана с желаемыми результатами: более низкая скорость утечки, ²⁴ повышенное внутрипросветное давление, ²⁵ улучшенный гемостаз, ²⁴ и минимальное сокращение раны, что потенциально приводит к снижению частоты стриктур. ^24,26,27

На механические свойства тканей также влияют присущие пациенту различия, включая конкретное расположение ткани, доступность, сопутствующие заболевания, предшествующие лекарства / терапию и патологическое состояние ткани.Различия в профиле для каждого пациента в отношении этого списка переменных влияют не только на толщину ткани, но и на ее сжимаемость. Например, изменения толщины, связанные с облучением, могут изменить присущую ткани сжимаемость. По мере того, как ткань становится менее сжимаемой, степлер должен прикладывать к ткани повышенное давление, чтобы гарантировать получение желаемой высоты закрытой скобки. Все повторные загрузки степлера указаны для определенной высоты закрытых скоб; ткань также сжимается до такой же высоты.Хирурги должны знать, что от выбора картриджа для скоб (высота скоб) будет зависеть степень сжатия ткани при закрытии и срабатывании степлера.

Многочисленные исследования, проведенные с различными типами тканей (желудочная, ²⁸ колоректальная, ¹ и поджелудочная ²⁹), предоставляют данные, которые демонстрируют важность знания хирурга толщины и сжимаемости тканей для оптимизации взаимодействия степлера и ткани. Наиболее надежные статьи, исследующие взаимосвязь между исходами и компрессией, взяты из бариатрической литературы, где сравнивались результаты, полученные со скобами разной длины.Три исследования, в которых коллективно оценивали более 4000 пациентов, пришли к такому же выводу; а именно, что большее сжатие является преимуществом и что меньшая высота скобки связана с меньшей частотой кровотечения и стеноза / стриктуры. ^24,26,27 Крупнейшее из этих исследований также отметило тенденцию к снижению скорости утечки в подгруппе более коротких скоб. ²⁴

Помимо величины сжимающей силы, еще одной важной переменной является время сжатия.Используя линейный степлер, Накаяма и др. Показали на тканях желудка, что существует взаимосвязь между количеством времени, в течение которого ткань была сжата, и оптимальным (определяемым как хорошо сформированная закрытая скоба) формированием скоб. ³⁰ Увеличение времени предварительного сжатия уменьшило высоту скобки и повысило оптимальную скорость формирования скоб. В отдельном исследовании Nakamura et al. Сообщили, что длительная периферическая компрессия линейным степлером эффективно предотвращает образование свищей поджелудочной железы и сокращает продолжительность пребывания после лапароскопической дистальной панкреатэктомии.³¹ Важно отметить, что, хотя компрессия является ключевым фактором в поддержании целостности линии скобок, следует избегать чрезмерной компрессии, чтобы предотвратить ишемию и разрушение тканей. ²

Пробелы в образовании хирургов

Официальное тестирование недавно выявило пробелы в знаниях многих хирургов о безопасном использовании многих широко используемых медицинских устройств. Такие недостатки привели к созданию образовательных программ. Например, Общество желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов начало восполнять этот пробел в отношении энергетических устройств с помощью хорошо разработанной онлайн-программы, учебника (Фундаментальное использование хирургической энергии ™) и утвержденного экзамена, основанного на материалах, полученных в результате сотрудничества специалисты в области здравоохранения и представители промышленности.^32,33

Подобные, хотя и менее формальные, усилия были предприняты для хирургического сшивания. Макколл и др. Создали тест с множественным выбором для оценки знаний врачей общей хирургии о назначении и функциях линейных, циркулярных и лапароскопических степлеров. ³⁴ Тест проводился как до, так и после 40-минутной дидактической обучающей лекции, проведенной совместными усилиями лечащего хирурга общего профиля и представителя отрасли, обладающих всесторонними знаниями в области сшивающих устройств.Средние результаты тестов значительно увеличились с 53% (предварительное тестирование) до 77% (посттест) ( P <0,05). В этой небольшой группе (n = 26) это исследование снова выявляет значительный пробел в существующих знаниях о скобках и показало осуществимость и ценность сотрудничества между производством и хирургом для разработки эффективной образовательной программы для клиницистов.

Как показано, многие переменные, связанные с устройством, такие как диаметр степлера, размер скоб, расположение ткани и время сжатия, а также переменные ткани (например, толщина и сжимаемость ткани) могут влиять на целостность линии скобок и исходы для пациентов. .Однако все эти факторы следует рассматривать в контексте, возможно, наиболее важной переменной: опыта и хирургической техники хирурга.

Например, при попытке уменьшить скорость утечки анастомоза, Чакабай и др. Подчеркнули важность тщательной техники и предложили подход, основанный на протоколе. ³⁵ Дополнительные исследования также подтверждают концепцию, согласно которой опыт хирурга с данным устройством является ключевым фактором, определяющим исходы лечения пациентов. Обзор оперативных отчетов и веб-схем резекций толстой и прямой кишки в Бригаме и женской больнице (Бостон) показал, что 19% этих процедур были связаны с технической ошибкой сшивающего устройства.¹ Ошибки включали (но не ограничивались ими) пропуск осечки хирурга, неполный анастомоз (несоответствующие пончики, дефекты скобок или отказ основного устройства) и были связаны со значительным ( P <0,03) повышенным риском желудочно-кишечного кровотечения. переливания крови и незапланированные проксимальные отведения. Аналогичным образом, обзор анастомозов, выполненных во время резекции пищевода в Королевской больнице Виктории (Белфаст), опубликованный более двух десятилетий назад, пришел к выводу, что, хотя сшивающие устройства обеспечили единообразие при создании анастомозов, они «не могут компенсировать недостатки хирургической техники», и далее прокомментировали, что Достижения в области технологий «не могут преодолеть недостатки техники, такие как некорректное обращение с тканями, натяжение анастомозов, ишемические анастомозы и попытка восстановления неудовлетворительных анастомозов, а не снятие и построение второго анастомоза».³⁶

Понимание хирурга взаимодействия устройств и тканей в сочетании со здравой хирургической техникой являются важными элементами формулы для предсказуемых и благоприятных исходов для пациентов.

Методы

Стратегия поиска опубликованной литературы

Поиск медицинской литературы с использованием MEDLINE ^®, EMBASE ™ и технологической базы данных Knovel ^® был проведен в период с января 1988 г. по ноябрь 2012 г. для выявления опубликованных статей и главы электронных книг, посвященные взаимодействию хирургических устройств и тканей, хирургическим степлерам и использованию хирургических степлеров в торакальных, бариатрических и колоректальных хирургических процедурах.Полные статьи были извлечены и вручную отфильтрованы для выявления релевантных статей. Дополнительные ссылки были определены из списков литературы отфильтрованных статей.

Мы сосредоточились в первую очередь на исследованиях, в которых были представлены данные относительно небольших групп пациентов, поскольку в этих исследованиях обычно раскрывались конкретные устройства, используемые во время хирургической процедуры, тогда как более крупные исследования пациентов часто не сообщали эту информацию, поскольку они в основном были сосредоточены на хирургических методах.

Теперь мы сосредоточимся на трех специальностях, которые обычно используют сшивающие устройства, и представим доступные данные о взаимодействии устройства и ткани в этих областях.

Особенности взаимодействия устройства и ткани в зависимости от конкретного случая

Бариатрическая хирургия

Целостность линии скоб является основным приоритетом в бариатрической хирургии. Утечки скоб и кровотечение связаны со значительной заболеваемостью и, в некоторых случаях, со смертностью. Сообщается, что общая частота бариатрических хирургических осложнений составляет <10%, а частота послеоперационных кровотечений - около 3%.³⁷ Частота потенциально опасных для жизни, необратимых осложнений или летальных осложнений варьируется в зависимости от конкретной выполненной процедуры; для шунтирования желудка, рукавной гастрэктомии и регулируемого бандажа желудка частота этих типов осложнений составляет 3,6% против 2,2% против 0,9%, соответственно ( P <0,001 для всех). ³⁸

При рассмотрении взаимодействия устройства и ткани в области бариатрической хирургии критически важно знать и понимать работу желудка.Желудок является примером органа, толщина ткани которого значительно варьируется от места к месту; эта характеристика повлияет на работу степлеров. Средняя толщина стенки желудка составляет от 1,6 до 3,1 мм (максимальные значения от 2,2 до 4,5 мм), причем толщина обычно увеличивается по мере продвижения от пищеводного соединения желудка к привратнику. Более того, толщина уменьшается вдоль оси желудка и в сторону большей кривизны по сравнению с меньшей кривизной.²⁸

Различная толщина ткани желудка требует от хирурга тщательно продумать конкретное местоположение планируемой линии скобки, так как это повлияет на выбор размера скоб. ²⁸ Например, использование скобки, которая «слишком мала» в препилорической области желудка, может привести к чрезмерному сжатию ткани или неадекватному формированию скоб. В конечном итоге это может привести к разрыву ткани или даже повреждению скоб. Таким образом, неудивительно, что, по опыту авторов, большинство хирургов используют скобки с большей высотой ножек при наложении скоб на дистальный отдел живота по сравнению с более проксимальным отделом живота.

Важность выбора наиболее подходящего размера скоб была продемонстрирована в ретроспективном исследовании пациентов, перенесших лапароскопическую операцию обходного желудочного анастомоза по Ру. Пациенты, которым наложили анастомоз с помощью циркулярного степлера (Covidien EEA 2535; наковальня диаметром 25 мм; Мэнсфилд, Массачусетс, США), у которых использовалась скоба с высотой открытой скобки 3,5 мм, частота стриктуры, требующей расширения, была значительно ниже, чем у пациентов с анастомозом. круговой степлер (Covidien EEA25; наковальня диаметром 25 мм) для обжига скоб с 4.Использовалась открытая высота скобы 8 мм (6,1% против 15%, P = 0,01). Следует отметить, что скорость подтекания и образования абсцесса для анастомозов с малым и большим скобами была одинаковой. ²⁶ Более крупное исследование, сравнивающее серию из 1074 пациентов, перенесших желудочный обходной анастомоз по Ру с использованием кругового степлера (Covidien DST Series EEA; наковальня диаметром 25 мм), который использовал скобы с высотой открытой скобки 3,5 мм, с другой серией из 2606 пациентов, получавших лечение с помощью кругового степлера (Covidien Premium Plus CEEA; наковальня диаметром 25 мм), обжигающего скобки с 4.Высота открытой скобки 8 мм показала значительно более низкую частоту кровотечений (0,37% против 2,45%, P <0,001) и незначительно более низкие показатели протечки и стеноза для группы скобок меньшего размера. ²⁴ Важно отметить, что эти результаты демонстрируют связь между размером скоб и результатом; однако, поскольку исследования не были рандомизированы и поскольку толщина ткани в каждом случае неизвестна, невозможно приписать улучшенные результаты использованию скобки меньшей высоты.Следует отметить, что основное отличие циркулярных степлеров, представленных в настоящее время на рынке, заключается в том, что Covidien EEA имеет фиксированную высоту открытой скобы 3,5 мм (высота закрытой скобки 1,5 мм) или 4,8 мм (высота закрытой скобки 2,0 мм), тогда как у Ethicon CDH (Ethicon Inc., Сомервилль, Нью-Джерси, США) имеет регулируемый диапазон высоты скоб (т. Е. Высота открытой скобки 5,5 мм с настройкой зазора, которую можно регулировать для регулировки высоты закрытой скобки от 1,0 до 2,5 мм). Вышеупомянутые исследования подчеркивают важность понимания взаимосвязи компрессии ткани с высотой закрытой скобки.

Колоректальная хирургия

В колоректальной хирургии несостоятельность анастомоза (зарегистрированная частота варьируется от 0 до 30% ³⁹) является серьезной проблемой из-за повышенного риска сопутствующих осложнений, потенциальной необходимости дополнительных оперативных процедур, расширенной пребывание в больницах, а также рост заболеваемости и смертности. Скорость анастомотической утечки варьируется от толстой кишки к прямой кишке, с гораздо большей скоростью в прямой кишке. Утечки анастомоза могут повлиять на отдаленные результаты и были связаны с повышенной распространенностью локорегиональных рецидивов у онкологических больных ^40,41 и плохими функциональными результатами у пациентов, перенесших резекцию переднего отдела заднего отдела позвоночника.⁴²

Как и в бариатрической хирургии, толщина ткани является важным фактором в колоректальных случаях. Нормальная несжатая толщина стенки тонкой кишки обычно составляет от 1 до 2 мм (расширенный просвет), тогда как толщина стенки толстой кишки может достигать 3 мм (расширяться). ⁴³ Утолщение стенки кишечника может возникнуть при патологических ситуациях. Легкое утолщение <2 мм может возникать при инфекционном энтероколите, язвенном колите, болезни Крона, лучевом поражении, ишемии, дивертикулите, отеке или подслизистом кровоизлиянии.Более заметное утолщение> 2 мм может быть результатом аденокарциномы, опухоли стромы желудочно-кишечного тракта, метастазов, лимфомы, тяжелого колита, тяжелого дивертикулита или системной красной волчанки. ⁴³ Как и в случае с другими тканями, понимание того, как эти условия могут влиять на такие свойства, как толщина и сжимаемость ткани, имеет первостепенное значение, если хирург должен выбрать наиболее подходящий метод анастомоза (сшивание скобами или сшивание вручную), и если анастомоз сшивается скобами. конструкция, лучший степлер (линейный по сравнению с круговым) и высота скоб для получения наилучшего хирургического результата.

Анастомоз после резекции прямой кишки ставит хирурга перед дополнительной технической проблемой, связанной с воссоединением кишечника глубоко в тазу, доступ к которому затруднен из-за ограниченности костной ткани. Кроме того, линейное рассечение дистального отдела прямой кишки для удаления образца также является довольно сложной задачей, особенно в узком глубоком тазу мужчины. При использовании лапароскопических методов для пересечения прямой кишки могут потребоваться два или более выжигания скоб. Кроме того, поскольку линейные степлеры трудно разместить под прямым углом к оси прямой кишки в глубоком тазу, линия скобок может быть длинной и наклонной; по крайней мере, один автор предполагает, что эта проблема может увеличить риск утечки анастомоза.⁴⁴

Изогнутые или радиальные степлеры были разработаны как альтернатива стандартному прямому линейному степлеру для облегчения разделения дистального отдела прямой кишки. Эти степлеры имеют слегка изогнутые концевые эффекторы, в результате чего получается изогнутая линия скоб. Слегка закругленная головка степлера имеет более узкий профиль, чем стандартный линейный степлер той же длины, и эта особенность облегчает размещение устройства в глубоком тазу, сохраняя при этом длину линии скрепления. Этот тип степлера накладывает три ряда скоб и рассекает прямую кишку между вторым и третьим рядами скоб.Это избавляет от необходимости вручную рассекать прямую кишку скальпелем после использования стандартного поперечного степлера (например, Ethicon PROXIMATE ^® TX или Covidien DST Series ™ TA типа). Mari et al. Интегрировали использование изогнутого степлера в свою процедуру лапароскопической резекции нижней части передней прямой прямой кишки, ⁴⁵, и они сообщили об отсутствии интраоперационных или послеоперационных кровотечений и только двух утечках среди 45 пациентов в серии.

Сопутствующие заболевания пациента могут влиять на свойства тканей, и их следует принимать во внимание.Например, хорошо известно, что сахарный диабет может изменять микрососудистые свойства ткани и что использование кортикостероидов связано с более высокой скоростью анастомотических утечек. Если эти сопутствующие заболевания влияют на толщину кишечника, хирург должен признать этот факт и с учетом этого выбрать высоту скоб и технику (сшивание вручную или сшивание скобами). Однако неясно, влияют ли и как конкретные сопутствующие заболевания на сжимаемость или эластичность тканей.В настоящее время хирурги могут выбрать проксимальное отклонение пациента с множественными сопутствующими заболеваниями более высокого риска после построения анастомоза, чтобы снизить вероятность образования симптоматической утечки. Хотя в настоящее время нет подтверждающих данных или рекомендаций, кажется разумным принимать во внимание сопутствующие заболевания при попытке предсказать взаимодействие данного устройства с тканью.

Опубликованы другие факторы риска несостоятельности анастомоза после лапароскопического интракорпорального колоректального анастомоза (таблица 4).Ким и др. Провели обзор пациентов в течение 2-летнего периода, перенесших лапароскопическую сигмоидэктомию и переднюю резекцию с использованием техники двойного сшивания скобками при раке дистального отдела сигмовидной кишки и прямой кишки. ¹⁵ В этой серии исследований они обнаружили, что повторное применение линейных степлеров для дистального рассечения прямой кишки было значительным фактором риска ( P = 0,04) несостоятельности анастомоза. Кроме того, в однофакторном анализе использование круговых сшивателей с большими диаметрами (например, 31 и 33 мм) было связано со значительно более высокой скоростью анастомотической несостоятельности после лапароскопического ректального пересечения по сравнению с результатами со сшивающими устройствами меньшего диаметра ( P = 0). .022). Авторы предположили, что циркулярный степлер большего диаметра может привести к большему растяжению дистального остатка прямой кишки и, как следствие, к истончению стенки прямой кишки и снижению кровоснабжения сшитого анастомоза.

Таблица 4 Одномерный и многомерный анализ факторов, потенциально способствующих несостоятельности анастомоза после лапароскопического колоректального анастомоза
Примечания: * Рассчитано с помощью логистической регрессии. Перепечатано с J Am Coll Surg .Ким Дж.С., Чо Си, Мин Б.С., Ким Н.К. Факторы риска несостоятельности анастомоза после лапароскопического интракорпорального колоректального анастомоза методом двойного сшивания. 2009. 209 (6): 694–701. Авторские права © 2009, с разрешения Elsevier. ¹⁵
Сокращения: ASA, Американское общество анестезиологов; ИМТ, индекс массы тела; ДИ, доверительный интервал.

Чтобы подчеркнуть важность надлежащей хирургической подготовки и опыта для достижения хороших хирургических результатов, Детри и др. Опубликовали обзор 1000 последовательных колоректальных анастомозов, выполненных одной хирургической бригадой в период с 1979 по 1992 год, и предположили, что сшиваемые анастомозы безопасны и надежно, если степлеры использовались должным образом, а этапы процедуры стандартизированы.⁴⁶ Некоторые авторы сообщают, что процедурные инновации и фундаментальное понимание хирургических сшивающих устройств важны для достижения хороших результатов для пациентов. ^45,47

Торакальная хирургия

Жизненно важные структуры, такие как легочные артерии, бронхи, блуждающий нерв и его ветви, необходимо учитывать при использовании степлеров в грудной клетке.

Подобно колоректальной ткани и тканям желудка, легочная ткань также различается по толщине и сжимаемости.Из-за присущего легким воздуху их толщина еще больше, чем у многих других тканей. Различия в свойствах тканей также распространяются на биохимический состав ткани легких. Например, известно, что легочная ткань обладает естественной эластичностью благодаря более высокому содержанию эластина. Это влияет на свойства ткани и, вероятно, изменяет ее вязкоупругие свойства и, следовательно, идеальное время сжатия и степень сжатия.

С этой целью необходимо учитывать расположение поражения в легком.Например, если сшивание скобок выполняется на периферии легкого, где воздуха больше, чем твердых или жидких компонентов, то для адекватного сжатия требуется меньшее давление и более короткое время сжатия до обжига. Напротив, более центрально расположенная легочная ткань содержит больше жидкости (крови) и твердых компонентов (бронхиальный хрящ). Следовательно, требуется более длительное время сжатия и более высокие скобки для получения хорошо сформированной линии скобок и для сохранения целостности линии скобок. ⁴⁸

Другой переменной является патологическое состояние ткани, т. Е. Больная или нормальная.Увеличение толщины грудной ткани наблюдается при ряде патологических состояний, включая карциному легких, фиброз легких и асбестоз. Такие состояния, как эмфизема и туберкулез, также могут влиять на ткани и результаты. Например, эмфизематическая ткань часто характеризуется как содержащая меньше белка, что может затруднить достижение аэростаза. ⁴⁹ Фактически, Хант и Ай показали, что пациенты с эмфиземой подвергаются наибольшему риску утечки воздуха. ⁵⁰ Кроме того, из-за разрушения соединительной ткани и повышенной податливости может быть повышенный риск разрыва ткани, прилегающей к линиям скоб, ⁵¹, что может замедлить заживление после операции.⁵²

Развитие бронхоплевральной фистулы — серьезное осложнение торакальной хирургии. Хотя частота этих свищей после пневмонэктомии, как сообщается, ниже после наложения скобок (2,0–5,2%) по сравнению с ручным наложением швов (6,6–18,2%), ⁵³ методы дальнейшего снижения скорости образования свищей, в случае успеха, могут быть улучшить результаты лечения пациентов. Аоки и др. Отметили, что когда фистулы развиваются после сшивания главного бронха скобами, специфическим местом фистулы является центр культи; они выдвинули гипотезу о повышенном напряжении перепончатой части бронха в этом месте из-за сжатия степлером.⁵³ Они провели небольшое исследование у пациентов, перенесших пневмонэктомию, в котором обычная процедура была изменена путем сгибания обеих сторон хрящевой стенки во время сшивания скоб, тем самым снижая натяжение, а затем не закрывая культю. Ни у одного из пациентов не развился свищ, хотя для подтверждения этих результатов требуется более крупное исследование.

Внедрение методов видеоассистированной торакальной хирургии (VATS) за последние 20 лет значительно изменило торакальную хирургию.Методы VATS позволяют проводить минимально инвазивное лечение доброкачественных и злокачественных поражений легких, операции по уменьшению объема легких, декортикацию, удаление масс средостения, эвакуацию жидкости или инфекционной ткани из плевральной полости и диафрагмальную складку. По сравнению с открытыми процедурами преимущества VATS включают более короткое пребывание в больнице и уменьшение послеоперационной боли, заболеваемости, употребления наркотиков и рубцевания. ^54–57 К сожалению, в этой области имеется минимальное количество опубликованных данных, относящихся к взаимодействию устройства и ткани.Ясно, однако, что техника все еще имеет значение.

Обзор всех торакоскопических процедур, выполненных Gossot et al за годичный период, был проведен для определения частоты побочных эффектов, связанных с использованием эндостеплера во время VATS. ⁵⁸ Были оценены как база данных, так и записанные видеозаписи процедур. Их обзор 434 уколов скоб, проведенных у 130 пациентов, показал, что некоторые побочные эффекты были связаны с хирургическими ошибками; однако другие были связаны со сшивающим устройством, например, просачивание (13 случаев), активные кровоизлияния на линии скрепления (пять случаев), частичное или полное разрушение линии скобок (13 случаев по сравнению с одним случаем) и технические неисправности устройства (два случая). случаи).⁵⁸ Они определили, что 34 из 434 (7,6%) срабатываний степлера привели к незначительной или серьезной проблеме; эта частота выше, чем у пациентов, перенесших аналогичные открытые торакальные операции. В 12 случаях никаких конкретных действий не потребовалось, тогда как в 22 случаях возникшая проблема потребовала ремонта. Они предположили, что существует три причины увеличения частоты связанных со степлером проблем при ВАТС по сравнению с открытой резекцией легкого: 1) нерешительность в выборе между 3,5 и 4.Высота скобки 5 мм из-за сложности определения толщины и сопротивления легочной ткани в минимально инвазивных условиях; 2) относительно небольшое отверстие в бранше эндостеплера может затруднить загрузку ткани и может вызвать трение и привести к разрыву ткани. и 3) сложность точного позиционирования наконечника степлера может привести к чрезмерному натяжению ткани. ⁵⁸ Ключевым сообщением было то, что побочные эффекты были связаны как с хирургическими ошибками, так и с ошибками, связанными с устройством.Учебные и образовательные программы должны помочь снизить количество хирургических ошибок, в то время как улучшения, сделанные производителями в конструкции скоб, помогут уменьшить количество ошибок и осложнений, связанных с устройством.

Обсуждение

Одним из непредвиденных последствий быстрого технического прогресса, который облегчил разработку многочисленных классов хирургических устройств, является врожденная сложность, с которой сталкиваются многие хирурги, будучи в курсе того, как правильно использовать данное устройство. Чтобы восполнить существующий пробел в знаниях, был проведен обзор литературы, посвященной хирургическим скобкам за последние два десятилетия.За это время было спроектировано, разработано и модернизировано множество минимально инвазивных хирургических сшивающих устройств, при этом минимально инвазивные хирургические сшивающие устройства второго и третьего поколения стали обычным явлением. Даже с этими новыми устройствами использовать следует в соответствии с показаниями и противопоказаниями, поскольку не все степлеры можно использовать во всех ситуациях. (Например, циркулярный степлер может быть более полезным при резекции нижней передней части, где он может использоваться для сохранения ректальной функции, по сравнению с использованием при резекции правой толстой кишки.)

Создание линии скобок, которая поддерживает правильное прилегание тканей, обеспечивая при этом соответствующий гомеостаз и перфузию тканей, минимизируя чрезмерное кровотечение и разрушение тканей, а также устраняя или ограничивая количество послеоперационных протечек, — вот основные цели любой процедуры наложения скоб. Наиболее важным фактором в создании оптимального взаимодействия степлера и ткани (определяемого как формирование оптимальной линии скобок с хорошо сформированными скобами, хорошей васкуляризацией и отсутствием разрывов тканей) является сжатие ткани.Толщина ткани и ее внутренние механические свойства будут определять необходимое количество сжимающей силы и адекватную продолжительность времени сжатия до обжига. Следовательно, правильная высота скоб будет варьироваться в зависимости от этих свойств ткани.

Понимание того, как сшивающие устройства взаимодействуют с целевыми тканями, является ключом к улучшению результатов лечения пациентов. Большинство исследований, оцениваемых в этом обзоре, подтверждают общую идею о том, что, хотя необходимо учитывать такие факторы, как компрессия, высота скобки, толщина ткани и тип ткани, опыт хирурга является общим знаменателем, объединяющим эти факторы, чтобы в конечном итоге создать скобу. линия с хорошей целостностью, которая препятствует протеканию, способствуя правильному заживлению ран.Следовательно, необходимо разработать и сделать доступными для хирургического сообщества образовательные программы, предназначенные для информирования хирургов об оптимальном использовании степлеров. Очевидно, что эти образовательные программы также значительно облегчат обучение ординаторов и, вероятно, станут обязательным обучением для младших ординаторов перед первым использованием степлеров в клиническом случае.

Настоящий обзор посвящен бариатрическим, торакальным и колоректальным исследованиям. Было показано, что разные типы тканей имеют разную толщину и биомеханические свойства, что может потребовать использования скоб разной высоты или использования разных типов степлеров (линейных, изогнутых или круглых) для создания стабильного анастомоза.У каждого типа ткани есть свои проблемы, и необходимо также учитывать патологию ткани. Например, желудок демонстрирует большие различия в толщине ткани, и эти различия необходимо учитывать при выборе размера скоб, чтобы создать анастомоз с хорошей целостностью линии скобок, что предотвратит утечку содержимого желудка. Колоректальная ткань имеет более однородную толщину по сравнению с тканью желудка; однако ряд факторов риска, таких как плохая васкуляризация, натяжение и различная толщина ткани, могут увеличить частоту утечек колоректальной скобки.Кроме того, проблемы с доступностью, особенно в мужском тазу, затрудняют дистальное рассечение прямой кишки. Узкие границы дистального отдела таза могут потребовать размещения линейного степлера под углом, наклонным к продольной оси прямой кишки, а не под углом 90 градусов, что приводит к более длинной угловой линии скобок и необходимости использования нескольких картриджей для полностью рассечь кишечник. Широкое использование отклоняющей илеостомии или колостомии у пациентов с дистальными двойными скобками колоректальных анастомозов является признанием технических проблем, связанных с узким тазом, и предполагаемым повышенным риском построения круглой линии скобок поперек наклонной, неправильной, линейной линии скоб.Модификация принятой техники, например, использование метода тройного сшивания для пересечения дистального отдела прямой кишки с целью снижения вероятности заражения стула, может снизить частоту утечки и улучшить результаты. Сшивание легочной ткани является уникальной задачей из-за структурной сложности этого органа и того факта, что периферические и центральные области легкого сильно различаются по твердым (бронхи) и более пластичным элементам (альвеолы). Развитие бронхиальной фистулы — серьезное потенциальное осложнение грудного сшивания.Недавно разработанные методы сшивания, а также использование различных конструкций сшивателей обещают снизить частоту возникновения этого опасного осложнения.

Объединение хирургического сообщества с другими профессионалами в индустрии устройств, такими как производители степлеров, инженеры и ученые, для сотрудничества в разработке образовательных программ, информирующих хирургов об оптимальном использовании медицинских устройств, должно стать национальным приоритетом. Чтобы облегчить этот процесс, необходимо собрать имеющиеся в настоящее время данные в основном месте, критически оценить и обобщить.Кроме того, необходимо разработать перспективные базы данных, в которые хирурги могут вводить информацию о конкретном случае, касающуюся их практики сшивания (тип степлера, размер скоб, толщина ткани и т. Д.) И краткосрочных клинических результатов (утечки, кровотечения, стриктуры и отклонения). Целенаправленное и тщательное изучение современных методов сшивания, мы надеемся, приведет к разработке более конкретных и научно обоснованных рекомендаций по выбору высоты скоб и лучших методов сшивания для разнообразных клинических ситуаций, с которыми сталкиваются хирурги.Конечная цель — снижение частоты осложнений и улучшение результатов лечения пациентов. Мы надеемся, что этот обзор повысит осведомленность о проблемах, связанных с использованием степлеров, а также об отсутствии образовательных программ для хирургов при обучении и приеме хирургов.

Благодарности

Алан Дж. Клопп, доктор философии, CMPP, inScience Communications, Springer Healthcare, предоставил поддержку в написании медицинских материалов, финансируемую Ethicon. Финансирование разработки рукописи было предоставлено Ethicon.

Раскрытие информации

Доктор Эдвард Чекан является сотрудником Ethicon и владеет акциями Johnson & Johnson. Д-р Ричард Л. Уилан работает консультантом Ethicon. Авторы не заявляют о других конфликтах интересов.

Ссылки

1.	Offodile AC, Feingold DL, Nasar A, Whelan RL, Arnell TD. Высокая частота технических ошибок, связанных с циркулярным степлером EEA: опыт одного учреждения. J Am Coll Surg .2010. 210 (3): 331–335.
2.	Collopy BT. Скорость утечки колоректального анастомоза является показателем технического мастерства в хирургии. ANZ J Surg . 2001. 71 (9): 508–510.
3.	Бейкер Р.С., Фут Дж., Кемметр П. и др. Наука о сшивании скоб и протечек. Хирургия ожирения . 2004. 14 (10): 1290–1298.
4.	Chekan E, Whelan RL, Feng AH.Взаимодействие устройства с тканью: система совместной коммуникации. Энн Сург Иннов Рес . 2013; 7 (1): 10.
5.	Ким М.К., Пак Дж.М., Чой Ю.С., Чи К.С. Циркулярный степлер меньшего диаметра имеет преимущество при сшивании анастомоза по Бильроту I после лапароскопической дистальной гастрэктомии. Дж Laparoendosc Adv Surg Tech A . 2012; 22 (3): 236–241.
6.	Fernández-Fernández L, Tejero E, Tieso A.Влияние размера картриджа на заболеваемость пищеводно-суженным анастомозом сшивающими устройствами EEA. Пищеварительная хирургия . 1995. 12 (4): 235–237.
7.	Беррисфорд Р.Г., Пейдж Р.Д., Доннелли Р.Дж. Конструкция степлера и стриктуры при пищеводно-желудочном анастомозе. J Thorac Cardiovasc Surg . 1996. 111 (1): 142–146.
8.	Петрин Г., Руол А., Батталья Г. и др. Стенозы анастомоза, возникающие после наложения циркулярных скоб в хирургии рака пищевода. Эндоскопическая хирургия . 2000. 14 (7): 670–674.
9.	Йендамури С., Гутьеррес Л., Они А. и др. Влияет ли размер эзофагогастрального анастомоза с циркулярной скобкой на частоту послеоперационных стриктур? J Surg Res . 2011; 165 (1): 1–4.
10.	Ахад А.В., Тилак Дж., Рейсс Д., Пилчер Дж. Влияние диаметра гастро-ейностомии на осложнения и потерю веса после желудочного обходного анастомоза по Ру в течение 5 лет.Плакат, представленный на встрече Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов, 30 марта — 2 апреля 2011 г., Сан-Антонио, Техас: Плакат PO46. SAGES [веб-страница в Интернете]. Доступно по адресу: http://www.sages.org/meetings/annual-meeting/abstracts-archive/impact-of-gastro-jejunostomy-diameter-on-complications-and-weight-loss-after-roux-en-y желудочный обходной анастомоз в течение 5 лет /. По состоянию на 16 апреля 2014 г.
11.	Corigliano N, Veyrie N, Abdelhalim A, Stephane S, Lloret Linares C, Bouillot J.Лапароскопическое шунтирование желудочно-кишечного тракта при стриктуре гастроеюнального анастомоза: отчет о случае (видео). Obes Surg . 2009; 19: 1072. V-1034.
12.	Коттам Д.Р., Фишер Б., Шридхар В., Аткинсон Дж., Даллал Р. Влияние размера стомы на потерю веса после лапароскопического обходного желудочного анастомоза: результаты слепого рандомизированного контролируемого исследования. Obes Surg . 2009. 19 (1): 13–17.
13.	Фишер Б.Л., Аткинсон Д.Д., Коттам Д.Частота стеноза гастроэнтеростомии при лапароскопическом обходном желудочном анастомозе по Ру с использованием кругового степлера диаметром 21 или 25 мм: рандомизированное проспективное слепое исследование. Surg Obes Relat Dis . 2007. 3 (2): 176–179.
14.	Gould JC, Garren M, Boll V, Starling J. Влияние диаметра кругового степлера на частоту гастроеюностомического стеноза и потерю веса после лапароскопического желудочного обходного анастомоза по Ру. Эндоскопическая хирургия .2006. 20 (7): 1017–1020.
15.	Ким Дж.С., Чо Си, Мин Б.С., Ким Н.К. Факторы риска несостоятельности анастомоза после лапароскопического интракорпорального колоректального анастомоза методом двойного сшивания. J Am Coll Surg . 2009. 209 (6): 694–701.
16.	Nguyen NT, Stevens CM, Wolfe BM. Частота и исход стриктуры анастомоза после лапароскопического обходного желудочного анастомоза. Дж Гастроинтест Сург .2003. 7 (8): 997–1003; обсуждение 1003.
17.	Smith C, Garren M, Gould J. Влияние диаметра гастроеюностомии на долгосрочную потерю веса после лапароскопического обходного желудочного анастомоза: последующее исследование. Эндоскопическая хирургия . 2011. 25 (7): 2164–2167.
18.	Суггс В.Дж., Кули В., Луповичи М., Чау В.Й., Бролин Р.Е. Осложнения при гастроеюностомии после лапароскопического обходного желудочного анастомоза по Ру: сравнение циркулярных степлеров диаметром 21 и 25 мм. Surg Obes Relat Dis . 2007. 3 (5): 508–514.
19.	Takata MC, Ciovica R, Cello JP, Posselt AM, Rogers SJ, Campos GM. Предикторы, лечение и исходы стриктуры гастроеюностомии после желудочного обходного анастомоза при патологическом ожирении. Obes Surg . 2007. 17 (7): 878–884.
20.	Tokunaga Y, Ryo J, Kitaoka A, Yagi T, Tokuka A, Ohsumi K. Сумка Jejunal для предотвращения стриктуры после эзофагоеюностомии с циркулярным степлером. J Am Coll Surg . 1999. 189 (5): 466–469.
21.	Vignali A, Fazio VW, Lavery IC, et al. Факторы, связанные с возникновением утечек из сшитых ректальных анастомозов: обзор 1014 пациентов. J Am Coll Surg . 1997. 185 (2): 105–113.
22.	Харди К.Дж. Нешовный анастомоз: историческое развитие. Aust N Z J Surg . 1990. 60 (8): 625–633.
23.	Астафьев Г.В. Исследование процессов сжатия тканей в сшивающем и сшивающем аппаратах. Хирургической Шиваюшие Аппараты. 1967; 7: 22–31.
24.	Сакран Н., Ассалия А., Штернберг А. и др. Меньшая высота скоб для циркулярной гастроеюностомии при лапароскопическом обходном желудочном анастомозе: первые результаты у 1074 пациентов с патологическим ожирением. Obes Surg . 2011. 21 (2): 238–243.
25.	Myers SR, Rothermel WS Jr, Shaffer L. Влияние сжатия ткани на отказ линии циркулярного степлера. Эндоскопическая хирургия . 2011. 25 (9): 3043–3049.
26.	Hanna K, Seder CW, Chengelis D, McCullough PA, Krause K. Более короткая круговая скоба — это высота, связанная с частотой стриктуры нижнего анастомоза при лапароскопическом обходном желудочном анастомозе. Surg Obes Relat Dis . 2012. 8 (2): 181–184.
27.	Nguyen NT, Dakin G, Needleman B, et al. Влияние высоты скобки на гастроеюностомию во время лапароскопического обходного желудочного анастомоза: многоцентровое проспективное рандомизированное исследование. Surg Obes Relat Dis . 2010. 6 (5): 477–482.
28.	Эларини Х., Гонсалес Х., Ван Б. Толщина ткани человеческого желудка, измеренная на иссеченных образцах желудка пациентов с ожирением. Сург Технол Инт . 2005. 14: 119–124.
29.	Окано К., Осима М., Какиноки К. и др. Толщина поджелудочной железы как прогностический фактор для послеоперационной панкреатической фистулы после дистальной панкреатэктомии с использованием эндопатического степлера. Операция Сегодня . 2013. 43 (2): 141–147.
30.	Накаяма С., Хасегава С., Нагаяма С. и др. Важность времени предварительного сжатия для надежного сшивания с помощью линейного степлера. Эндоскопическая хирургия . 2011. 25 (7): 2382–2386.
31.	Накамура М., Уэда Дж., Коно Х. и др. Длительная компрессия вокруг огня с помощью линейного степлера предотвращает образование свищей поджелудочной железы при лапароскопической дистальной панкреатэктомии. Эндоскопическая хирургия . 2011; 25 (3): 867–871.
32.	Schwaitzberg SD, Jones DB. Не обжечься из-за недостатка знаний. Энн Сург . 2012. 256 (2): 219–220.
33.	Feldman LS, Fuchshuber P, Jones DB, Mischna J, Schwaitzberg SD; Рабочая группа FUSE (фундаментальное использование хирургической энергии ™). Хирурги не знают того, чего они не знают о безопасном использовании энергии в хирургии. Эндоскопическая хирургия . 2012. 26 (10): 2735–2739.
34.	МакКолл Р.Дж., Кармали С., Резо А., Паолуччи Э., Шерман В. Влияние целевого учебного занятия на знание хирургических степлеров в ординаторах общей хирургии. J Surg Educ . 2009. 66 (5): 288–291.
35.	Чакабай Б., Аксель Б., Юнал Э и др. Влияние размера степлера, используемого при эзофагоеюностомическом анастомозе: несостоятельность анастомоза и стриктуры после тотальной гастрэктомии. Turkiye Klinikleri J Med Sci . 2012. 32 (2): 428–431.
36.	МакМанус К.Г., Ричи А.Дж., МакГиган Дж., Стивенсон Х.М., Гиббонс-младший. Швы, степлеры, протечки и стриктуры.Обзор анастомозов при резекции пищевода в Королевской больнице Виктории, Белфаст, 1977–1986. евро J Cardiothorac Surg . 1990. 4 (2): 97–100.
37.	Кармали С., Джонсон Стоклосса С., Шарма А. и др. Бариатрическая хирургия: учебник. Врач Джан Фам . 2010. 56 (9): 873–879.
38.	Биркмейер, штат Нью-Джерси, Димик Дж. Б., Доля Д. и др .; Мичиганский коллектив бариатрической хирургии.Показатели госпитальных осложнений при бариатрической хирургии в Мичигане. ЯМА . 2010. 304 (4): 435–442.
39.	Kingham TP, Pachter HL. Несостоятельность анастомоза толстой кишки: факторы риска, диагностика и лечение. J Am Coll Surg . 2009. 208 (2): 269–278.
40.	Merkel S, Wang WY, Schmidt O, et al. Локорегиональный рецидив у пациентов с несостоятельностью анастомоза после передней резекции по поводу рака прямой кишки. Колоректальный Дис . 2001. 3 (3): 154–160.
41.	Bell SW, Walker KG, Rickard MJ, et al. Несостоятельность анастомоза после радикальной передней резекции приводит к более высокой распространенности местного рецидива. Br J Surg . 2003. 90 (10): 1261–1266.
42.	Nesbakken A, Nygaard K, Lunde OC. Исход и поздние функциональные результаты после несостоятельности анастомоза после мезоректального иссечения рака прямой кишки. Br J Surg . 2001. 88 (3): 400–404.
43.	Macari M, Balthazar EJ. КТ утолщения стенки кишечника: значение и подводные камни интерпретации. AJR Ам Дж. Рентгенол . 2001. 176 (5): 1105–1116.
44.	Лерой Дж., Джамали Ф., Форбс Л и др. Лапароскопическое тотальное мезоректальное иссечение (ТМЭ) при хирургии рака прямой кишки: отдаленные результаты. Эндоскопическая хирургия . 2004. 18 (2): 281–289.
45.	Мари Ф.С., Гаспаррини М., Нигри Г. и др. Можно ли использовать изогнутый степлер для открытой хирургии при лапароскопической резекции нижней части прямой кишки? Техника и опыт единого центра. Хирург . 2013; 11 Приложение 1: S23 – S26.
46.	Detry RJ, Kartheuser A, Delriviere L, Saba J, Kestens PJ. Использование циркулярного степлера в 1000 последовательных колоректальных анастомозах: опыт одной хирургической бригады. Хирургия . 1995. 117 (2): 140–145.
47.	Эдвардс Д.П., Секстон Р., Хилд Р.Дж., Моран Б.Дж. Долгосрочные результаты показывают, что тройное сшивание скобами способствует безопасному низко-колоректальному и колоанальному анастомозу и связано с низкой частотой местных рецидивов после передней резекции рака прямой кишки. Тех Колопроктол . 2007. 11 (1): 17–21.
48.	Пикенс А. Эндоскопическая торакальная хирургия при раке легких: освоение инструментов для оптимизации результатов лечения пациентов; 2011 г.Общие новости хирургии [веб-страница в Интернете]. Доступно по адресу: http://www.generalsurgerynews.com/ViewArticle.aspx?d=Procedural+Breakthrough&d_id=267&i=June2011&i_id=736&a_id=17235. По состоянию на 16 апреля 2014 г.
49.	Сакураги Т., Охтеки Х. Использование BiClamp (^®) для интраоперационного контроля утечки воздуха в торакальной хирургии с видеосвязью при лобэктомии легочной артерии. Gen Thorac Cardiovasc Surg . 2012. 60 (11): 781–783.
50.	Hunt BM, Aye RW. Длительная утечка воздуха после резекции легкого. Curr Respir Med Ред. . 2012. 8 (4): 280–284.
51.	Бхатнагар Н.К., Берндт С. Решение проблемы длительной утечки воздуха после видеоассистированной торакоскопической лобэктомии. Энн Торак Хирург . 1995. 59 (1): 260–261.
52.	Okereke I, Murthy SC, Alster JM, Blackstone EH, Rice TW.Характеристика и важность утечки воздуха после лобэктомии. Энн Торак Хирург . 2005. 79 (4): 1167–1173.
53.	Aoki T, Ozeki Y, Watanabe M, Tanaka S. Метод складывания хряща для сшивания главного бронха. Энн Торак Хирург . 1998. 65 (6): 1800–1801.
54.	Paul S, Altorki NK, Sheng S, et al. Торакоскопическая лобэктомия связана с более низкой заболеваемостью, чем открытая лобэктомия: анализ, сопоставленный с предрасположенностью, из базы данных STS. J Thorac Cardiovasc Surg . 2010. 139 (2): 366–378.
55.	Villamizar NR, Darrabie MD, Burfeind WR, et al. Торакоскопическая лобэктомия связана с более низкой заболеваемостью по сравнению с торакотомией. J Thorac Cardiovasc Surg . 2009. 138 (2): 419–425.
56.	Swanson SJ, Meyers BF, Gunnarsson CL, et al. Видеоассистированная торакоскопическая лобэктомия менее затратна и болезненна, чем открытая лобэктомия: ретроспективный анализ мультиинституциональной базы данных. Энн Торак Хирург . 2012. 93 (4): 1027–1032.
57.	Парк Б.Дж. Снижается ли хирургическая заболеваемость при минимально инвазивной лобэктомии? Рак J . 2011; 17 (1): 18–22.
58.	Gossot D, Merlusca G, Tudor A, Boudaya MS, Radu C, Magdeleinat P. Подводные камни, связанные с использованием эндостеплеров во время торакальной хирургии с использованием видео. Эндоскопическая хирургия . 2009. 23 (1): 189–192.
59.	Гонсалес Х., Авимукта К., Холл С. Данные в досье. Сравнение количества деформированных ножек скоб в иссеченном животе свиньи толщиной 2–5 мм при использовании универсального ротикулятора 60 covidien Endo GIA и эндоскопических линейных хирургических степлеров Ethicon Endo-Surgery Echelon FLEX 60. Белая бумага. ETHICON ENDO-SURGERY, INC. Цинциннати, Огайо. 2010.
60.	Akiyoshi T, Ueno M, Fukunaga Y, et al.Частота и факторы риска несостоятельности анастомоза после лапароскопической передней резекции с интракорпоральным ректальным рассечением и анастомозом методом двойного сшивания при раке прямой кишки. Am J Surg . 2011. 202 (3): 259–264.

Укрепление скобок в желудочно-кишечных анастомозах: обзор новой технологии, разработанной для уменьшения периоперационных осложнений — FullText — пищеварительная хирургия 2006, Vol. 23, № 5-6

Абстрактные

Предыстория: Механические сшивающие устройства широко используются во всех областях хирургии, поскольку они позволяют быстро и легко разрезать и сшивать ткани.Однако такие осложнения, как кровотечение или протечка на линии скрепления, часто возникают и могут иметь разрушительные последствия. Недавние разработки привели к внедрению армирования основной лески для уменьшения этих осложнений. Методы: Литература была проанализирована с целью найти и описать различные методы улучшения резекций скобками и дать обширный обзор различных материалов для укрепления линии скоб, их свойств и показаний. Результат: Доступно несколько типов армирования скоб.Укрепление линии скрепления мембранами из не-, полу- или рассасывающегося материала, по-видимому, эффективно для минимизации риска протекания и кровотечения, обеспечивая прочность порезанной ткани. Заключение: Применение армирующего материала для линии скобки кажется многообещающим методом предотвращения утечки и кровотечения на линии скрепленного шва, что потенциально снижает осложнения после хирургического вмешательства на желудочно-кишечном тракте. Необходимы дополнительные исследования, чтобы изучить точные свойства, поведение и эффекты материала для усиления штапельной линии.

Введение

В абдоминальной хирургии уже много лет широко используются линейные и круговые устройства для резки / сшивания скоб. Они позволяют быстро разделить и закрыть ткань, что сокращает время операции, и используются для работы практически со всеми видами тканей [1]. Для малоинвазивной хирургии доступны устройства, адаптированные для прохождения троакаров. На рынке представлен широкий спектр основных устройств от разных компаний.Они различаются размером скоб, шириной зазора и формой скоб, каждая из которых имеет свои недостатки. Резекция скобками и анастомоз не показали меньшего количества осложнений, чем сшивание вручную [2]. Однако их использование стало стандартом во многих операциях из-за сокращенного времени операции и меньшего количества манипуляций с тканями .

Изменения размеров и механики устройств улучшили их работу с самых ранних типов. Однако при резекции желудочно-кишечного тракта по-прежнему возникают осложнения на линии скрепления.Тип и частота осложнений зависят от проведенной резекции и локализации в желудочно-кишечном тракте. Кроме того, небольшая часть осложнений может быть связана с отказом устройства [3].

Новый подход к уменьшению осложнений заключается в использовании армирования линии скрепки для укрепления линии скрепки. В этой статье мы пытаемся проиллюстрировать эту относительно новую концепцию с ее возможными преимуществами и недостатками.

Осложнения линии скрепления, такие как несостоятельность анастомоза и кровотечение, встречаются часто.Специфические осложнения связаны с разными участками желудочно-кишечного тракта (таблица 1).

Таблица 1

Список осложнений на линии скрепления

Резекция и анастомоз желудка использовались для лечения злокачественных и язвенных заболеваний. В настоящее время частичные резекции желудка практически не используются при язвенных заболеваниях, но все чаще выполняются в рамках бариатрической хирургии. Осложнения, связанные с резекцией скобами или анастомозом, обычно включают кровотечение и, в меньшей степени, утечку.Частота периоперационных кровотечений может колебаться от 6 до 15% [4, 5]. Несостоятельность анастомоза встречается в 1–5,5% случаев [6] с сопутствующими осложнениями, такими как тяжелый сепсис.

Сшитый колоректальный анастомоз по сравнению с сшитым вручную анастомозом не показал лучшего результата [2]. Скорость утечки в колоректальном анастомозе может варьироваться от 7 до 13%, а смертность после протечки может составлять от 6 до 40% [2, 7]. Образование абсцесса и фистулы из-за расхождения колоректального анастомоза — серьезное осложнение, которое трудно поддается лечению.Обструкция или стеноз встречаются в 6–10%, но обычно могут расширяться с небольшими клиническими последствиями [8].

Специально для толстокишечного анастомоза, когда утечка имеет самые разрушительные последствия, было предпринято много попыток уменьшить проблему расхождения анастомоза путем усиления анастомоза и облегчения конструкции.

Усилия по уменьшению анастомозных осложнений

Технические приспособления для построения анастомозов (таблица 2), такие как трубка SBS и Coloshield, оказались не очень успешными.Трубка SBS представляет собой рассасывающуюся трубку, разработанную для поддержки тканей во время строительства для более адекватного прилегания и уменьшения натяжения [9, 10]. Coloshield — это латексная или силиконовая трубка, предназначенная для физической защиты анастомоза от бактериальной нагрузки, уменьшения натяжения и защиты от внутрипросветного содержимого [11,12,13]. Сообщалось о снижении утечки и расхождения; однако наблюдались такие осложнения, как эрозия трубки через стенку кишечника и непроходимость [14].

Таблица 2

Средства для создания колоректального анастомоза

Применение фибринового клея для закрытия толстокишечного анастомоза было протестировано с целью уменьшить утечку внутрипросветного содержимого и укрепить анастомоз.На моделях крыс это оказалось неприемлемым методом [15,16,17]. При резекции желудка применение фибринового клея для поддержки и закрытия линии скоб оказалось более успешным, что было показано как на модели свиней, так и в серии клинических исследований [18].

Конструкция самого сшивающего устройства различалась в зависимости от формы, ширины и высоты скоб. Также может быть разным количество рядов скоб, два или три. Какой из этих вариантов использовать, зависит от производителя. Насколько нам известно, сравнительных исследований, посвященных этим вопросам, не существует.Однако все типы хирургических сшивающих устройств имеют определенное количество неисправностей, способствующих возникновению послеоперационных осложнений. Браун и Ву [19] сообщили о смертельных случаях, связанных с хирургическими сшивающими устройствами, на основании отчетов Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов и травм. Чаще всего сообщалось о неспособности формировать скобки, но также регулярно наблюдались отказы устройства и пропуски зажигания. В 40,2% случаев проблемы с аппаратом сопровождались несостоятельностью анастомоза. Тем не менее было отмечено, что, вероятно, не обо всех проблемах сообщалось.Связи с конкретной маркой сшивающего устройства не выявлено.

Армирование линии скоб

Несмотря на значительное сокращение времени операции, не было доказано, что сшитый анастомоз превосходит сшитый вручную анастомоз с точки зрения расхождения, утечки и образования абсцесса [2, 20].

После резекции и наложения скоб целостность ткани обычно служит для предотвращения разрыва скоб через ткань. Когда заживление завершено, скобки либо остаются на месте сшивания скоб, либо могут проходить вместе со стулом [21].Скобки не вызывают особого клеточного ответа. Однако больные ткани часто более хрупкие. В частности, воспалительные процессы снижают прочность тканей из-за уменьшения количества коллагена [22,23,24]. Дополнительно может образоваться отек из-за манипуляций или болезни. Снижение прочности тканей в сочетании с большим количеством манипуляций приведет к разрыву скобок через ткани, что приведет к утечке анастомоза или кровотечению [25, 26].

Во время операции кровотечение по линии скрепления может затруднить обзор поля операции и продлить время операции, если необходим обширный гемостаз.Это может быть отягчающим обстоятельством, особенно при лапароскопических процедурах. По мере того, как хирургические степлеры используются все чаще, становится все более важным реализовать надежные средства поддержки хрупкой ткани, чтобы поддерживать линию скобок во время процесса заживления и обеспечивать герметичность от кровотечения и утечки.

Недавняя стратегия, применяемая для уменьшения и, возможно, устранения утечек и кровотечений после операций на желудочно-кишечном тракте, заключается в усилении скоб различными материалами. Между скобами и тканью проложена тонкая полоска укрепляющего материала, чтобы гарантировать безопасность линии скрепления (рис.1).

Рис. 1

Эндоскопический степлер с материалом для усиления линии скобок в лапароскопическом обходном желудочном анастомозе Roux-en-Y до ( a ) и после наложения скоб ( b ).

Считается, что применение армирующего материала в линии скрепления снижает натяжение линии скрепления, поскольку он действует как пластина нейтрализации. Кроме того, упорный материал закрывает отверстия для скоб и сужает промежутки между каждой скобкой. Таким образом, можно уменьшить утечку, кровотечение и разрыв на линии скрепления, особенно в больной и хрупкой ткани.

Juettner et al. [27] описали добавление полидиоксановой ленты к линии скобы при тяжелой эмфизематозе легких, а Itoh et al. [28] провели аналогичное исследование с рассасывающейся пленкой из поли ( L -молочная кислота-сопсилон-капролактон). Об использовании полоски перикарда крупного рогатого скота для усиления штапельной линии в хирургии легких позже сообщил в середине девяностых годов Купер [29]. Устойчивые утечки воздуха и кровотечения после резекции легкого контролировались с помощью полоски бычьего перикарда для закрытия отверстий для скоб и легочного края.В нескольких исследованиях сообщалось о положительном влиянии армирования скобами на утечку воздуха и кровотечение [30,31,32]. С тех пор в легочной хирургии стало часто использоваться техника армирования штапельной линии перикарда крупного рогатого скота [31, 33].

После положительных результатов при резекции легких, укрепление основной линии перикарда крупного рогатого скота также использовалось при резекции желудка в попытке уменьшить осложнения. Два исследования, в которых изучалась эта техника, показали положительные результаты в отношении утечки и кровотечения [34, 35], которые были заметно уменьшены.

Успех использования армирования штапельной линии перикарда крупного рогатого скота привел к разработке различных вариантов концепции армирования. Цель усиления линии скрепления для разных органов разная.

Типы армирующих материалов

Доступны несколько типов армирующих материалов для скоб. Их можно разделить на неабсорбируемые, полуабсорбируемые и биоабсорбируемые. Полуабсорбируемые материалы бычьего происхождения и неабсорбируемый вспененный политетрафторэтилен (ePTFE) были самыми ранними доступными материалами.Тем не менее, использование биоабсорбируемых материалов для армирования скоб также получило широкое распространение.

Типы перикарда крупного рогатого скота и ePTFE были сначала показаны для резекций легких, для которых они все еще используются преимущественно, а затем и для резекций желудка. В настоящее время спектр показаний расширяется за счет резекции солидных органов, таких как поджелудочная железа, печень и селезенка, а в будущем ожидается показание к резекции толстой кишки.

Здесь мы описываем различные типы имеющихся материалов для армирования скоб (таблица 3).

Таблица 3

Список различных армирующих материалов для скоб

Неабсорбируемый материал

ePTFE, армирующий материал для скоб Seamguard ® . Этот продукт для армирования основной линии изготовлен из ePTFE (W.L. Gore & Associates, Flagstaff, Ariz., USA). Материал выполнен в виде рукава, который можно надевать на оба плеча сшивающего устройства без необходимости дополнительной фиксации на сшивающем устройстве перед обжигом. После выстрела материал высвобождается из рук путем натягивания троса.При необходимости излишки материала можно обрезать. Этот продукт доступен как для открытых, так и для эндоскопических процедур [36, 37].

Полупоглощающий материал

Перикард крупного рогатого скота, перистрипсы ® Сухой. Полоска перикарда крупного рогатого скота Peristrips Dry (Synovis Life Technologies, Inc., Сент-Пол, Миннесота, США) временно прикрепляется к сшивателю с помощью геля. Гель наносится на внутреннюю поверхность обоих рычагов сшивателя, после чего сшиватель помещается на полоски перикарда крупного рогатого скота и фиксируется.Полосы приклеиваются к сшивающему устройству примерно через 2 минуты, после чего они готовы к установке и обжигу. Когда бычий перикард обращен к ткани, сшивающее устройство запускается, и ткань разрезается, после чего сшивающий аппарат может быть удален. Оставшийся материал будет включен в ткань хозяина после заживления.

Препарат показан при резекции желудка, тонкой кишки и брыжейки. В ближайшем будущем для кольцевых степлеров будет доступен армирующий материал для штапельной линии перикарда крупного рогатого скота.

Подслизистая основа тонкого кишечника свиньи, Surgisis ® Армирование штапельной линии. Армирование линии скоб, изготовленное из подслизистой оболочки тонкой кишки свиньи, Surgisis (Cook Biotech Inc., Вест Лафайет, Индиана, США), является еще одним подкрепляющим материалом ткани животного происхождения, подходящим для анастомотических и неанастомотических сшивающих устройств. Материал обеспечивает биоколесо для роста тканей. Он показан для резекций легких и желудка, а также для укрепления мышечного лоскута, восстановления грыж и реконструкций тазового дна [38, 39].

Абсорбируемый материал

Полигликолевая кислота: триметиленкарбонат, Seamguard ® Биоабсорбируемый материал. Биоабсорбируемый армирующий элемент штапельной лески Seamguard (W.L. Gore & Associates) (рис. 2) изготовлен из синтетического волокна, состоящего из полигликолевой кислоты: триметиленкарбонатного полимера Maxon. Этот сополимер используется во многих областях, из которых рассасывающиеся швы Maxon являются наиболее известными [40,41,42].

Рис.2

Абсорбируемая полимерная мембрана Seamguard (W.L. Gore & Associates, Inc.) [46].

Как и материал ePTFE, Seamguard имеет форму рукава, который надевается на рычаги степлера и снимается путем натягивания нити, удерживающей рукав на месте.

Гидролитические и ферментативные реакции приводят к разрушению материала [43, 44], но не вызывают антигенного ответа, что делает его сильно биосовместимым. Он сохраняет свою прочность примерно 4–6 недель, а через 6 месяцев материал полностью рассасывается.

Первоначально он был показан для резекций мягких тканей, таких как операции на легких и желудке, но недавно он был одобрен для использования и в твердых органах, таких как поджелудочная железа.

Целлюлоза, Xylos ^TM Хирургический армирующий материал. Хирургическая пленка Xcell SDMC (Xylos Corporation, Трентон, Нью-Джерси, США) изначально разрабатывалась как повязка на рану. Однако из этого биоматериала разрабатываются различные медицинские приложения. Этот сухой стерильный материал, состоящий из микробной целлюлозной матрицы, имеет многослойную трехмерную структуру [45]. Целлюлозу производят бактерии Acetobacter xylinum . Эта биосинтезированная целлюлоза была переработана в рассасывающуюся форму.В настоящее время ведутся исследования по его оценке и созданию возможного армирующего материала для основной линии, используемого в хирургии желудочно-кишечного тракта.

Свойства идеального армирующего материала

Обрисованные в общих чертах арматурные изделия изготавливаются из самых разных материалов с разными свойствами. Чтобы решить, какой из них будет наиболее идеальным, было предложено, чтобы их свойства удовлетворяли нескольким требованиям, перечисленным в таблице 4 [46].

Таблица 4

Важные характеристики армирующего материала для штапельной линии

Между различными материалами существует значительная разница в этих свойствах.Например, материалы для армирования штапельной лески ePTFE и Seamguard применяются очень легко и быстро. Практически не требуется дополнительного времени для подготовки и использования материала как медсестрой, так и хирургу. Напротив, полоски бычьего перикарда требуют больше времени на обработку из-за необходимого прилегания геля к сшивателю.

Наличие инородного материала в брюшной полости не должно приводить к увеличению спаек. Конкретных данных по разным материалам по этому поводу нет.Тем не менее, полимер Maxon не вызывает увеличения образования адгезии при использовании в процедурах ручного шитья в брюшной полости [41, 47]. Таким образом, ожидается, что в виде армирующего материала для линии скоб он также не будет увеличивать адгезию, хотя в существующих исследованиях об этом не упоминалось.

Преимущество рассасывающихся материалов в том, что они не образуют постоянного инородного тела. Это поможет избежать таких опасностей, как заражение материала. Ксеноматериалы, такие как полоски бычьего перикарда, дополнительно несут риск заражения от животных.Что еще более важно, поскольку он интегрирован, но не поглощается тканью хозяина, существует разумная вероятность миграции материала. Проблемы, возникающие при использовании невпитываемых материалов, описаны ниже.

Опыт с армированием линии скобки

Кровотечение на линии скобки при частичной резекции желудка редко опасно для жизни, но может быть очень серьезным, особенно во время лапароскопических процедур. Ухудшение зрения и чрезмерное кровотечение можно предотвратить с помощью армирования линии скоб, что позволяет избежать длительных и сложных процедур [48].Кроме того, разрыва ткани можно избежать, поддерживая линию скобок армирующим материалом. Это было показано в исследованиях на животных, где давление разрыва было значительно увеличено в усиленных скобах [49].

При колоректальном анастомозе послеоперационное расхождение линии скрепления является заметной и опасной для жизни проблемой. Роль армирования скобок состоит в том, чтобы уменьшить натяжение за счет равномерного распределения сил, уменьшить пространство между скобками и предотвратить разрыв скобок через ткань.Доказано, что при резекции легких утечка воздуха через линию скрепления уменьшается. Таким образом, закрытие промежутков между скобами при резекции желудочно-кишечного тракта также может быть средством уменьшения утечки незначительных количеств внутрипросветного содержимого и бактерий в брюшную полость, а также злокачественных клеток в случае резекции опухоли.

Помимо резекций легких, укрепление основной линии перикарда крупного рогатого скота доказало свою эффективность при бариатрических процедурах в нескольких исследованиях [34, 35].Во время лапароскопических обходных желудочных анастомозов по Ру кровопотеря была значительно уменьшена или даже отсутствовала, что улучшило видимость с меньшим количеством конверсий и сокращением времени операции. Послеоперационная утечка или отказ линии скрепления уменьшились. Эти исследования показали эффективность концепции в краткосрочной перспективе.

Хотя опыта работы с рассасывающимся материалом было не так много, доказательства его пользы накапливаются.

В двух отдельных проспективных исследованиях применение рассасывающегося материала для усиления линии скоб (Seamguard) при резекции желудка в рамках бариатрической хирургии показало значительное снижение кровопотери [4, 50] и отсутствие утечки при интра- и послеоперационных исследованиях.

Эффекты при колоректальном анастомозе были исследованы в пилотном исследовании с участием 30 пациентов, у которых все анастомозы были выполнены с помощью линейного степлера [51]. Хотя в этом исследовании были продемонстрированы в основном безопасность и простота использования, на линии скрепления не было обнаружено кровотечений и клинически очевидных утечек.

Пока существует ограниченное количество исследований уровня I, подтверждающих эффективность армирования основной лески (таблица 5). В настоящее время ведется несколько судебных процессов для дальнейшего расследования.

Таблица 5

Список исследований, подтверждающих эффективность армирования штапельной линии

Осложнения, связанные с неабсорбируемым материалом

Несмотря на положительные результаты с армированием скобок, отчеты об осложнениях также накапливались. Было опубликовано несколько случаев, в которых описывалась эрозия и миграция перикарда крупного рогатого скота в легкие после резекции легкого, вызывающей пневмонию [52,53,54,55,56]. Это осложнение проявилось через несколько недель или месяцев после резекции.Такое же явление эрозии и миграции наблюдалось у пациента после резекции желудка. Сообщалось, что у этого пациента отхаркивали фрагменты полоски через 4 недели [57], что указывало на то, что материал мигрировал внутрь алюминия. Внутрипросветная миграция перикарда крупного рогатого скота может быть связана с воспалительной реакцией на ксеноматериал. Для ePTFE такие случаи не описаны, поскольку наблюдается меньшая тканевая реакция [37].

Эти проблемы с полоской перикарда крупного рогатого скота, остающейся в оперированной области, привели к разработке рассасывающегося армирования штапельной линии, которое сохраняет преимущества, но позволяет избежать осложнений из-за постоянной и аллогенной природы перикарда крупного рогатого скота [58, 59] .Для абсорбируемого армирующего материала такие нежелательные побочные эффекты не описаны.

Обсуждение

Резекция и анастомоз органов брюшной полости сшивающими аппаратами стали обычным явлением в хирургической практике. Эти устройства часто используются не только при открытых процедурах, но и с быстрым развитием лапароскопических процедур использование эндоскопических степлеров резко возросло. Введение эндостеплера значительно облегчило лапароскопические процедуры.Хотя сшивающие устройства в целом сокращают время работы, количество осложнений не уменьшилось. Внедрение армирования штапельной лески может оказаться решением проблемы утечки, кровотечения и расхождения, как показали результаты. Однако следует тщательно продумать выбор материала. Хотя все виды армирования линии скрепки кажутся одинаково подходящими для уменьшения осложнений на линии скрепки, сам материал может вызвать проблемы. Как описано, материал перикарда крупного рогатого скота склонен к эрозии и миграции из-за воспалительной реакции и несет риск заражения животного происхождения.Кроме того, высокие эксплуатационные характеристики затрудняют их быстрое использование за операционным столом. Об эрозии неабсорбируемого трансплантата из эПТФЭ никогда не сообщалось. Это может быть связано с низкой реакцией хозяина на материал [37], поскольку он биосовместим, в отличие от перикарда крупного рогатого скота. Тем не менее, ePTFE останется на месте имплантации даже после потери его функции. Seamguard предлагает возможное решение этой проблемы, будучи изготовленным из биоразлагаемого материала: пока рана заживает, она сохраняет свою прочность, но когда заживление завершается, материал постепенно растворяется.Полимер полигликолевая кислота: триметиленкарбонат (Maxon) давно используется в качестве рассасывающейся нити. Он быстро резорбируется и не вызывает спаек или других побочных эффектов [41, 47]. Кроме того, отсутствует риск заражения животных, и он обладает высокой биосовместимостью. Кроме того, простая загрузка степлера гарантирует, что для использования этого типа усиления линии скрепления практически не потребуется дополнительное время.

Различные исследования показывают снижение периоперационных осложнений при использовании рассасывающегося армирующего материала для штапельной линии.Это может снизить потребность в переливании крови и снизить связанный с этим риск. Также можно ожидать меньшего количества повторных операций по поводу послеоперационного кровотечения или утечки, что сокращает время пребывания в больнице. Увеличение рецидивов злокачественных новообразований наблюдается после несостоятельности колоректального анастомоза, что объясняется разливом опухолевых клеток через место анастомоза [60, 61, 62, 63]. Если частота утечки может быть уменьшена в результате усиления штапельной линии, вполне вероятно, что это также окажет положительное влияние на рецидив опухоли.Все эти аспекты могут привести к снижению затрат в дополнение к преимуществам для пациента.

Хотя исследования использования различных материалов для армирования основной лески показывают уменьшение осложнений, неясно, являются ли какие-либо из них лучше, поскольку обширных сравнительных исследований не существует.

Заключение

Метод укрепления линии скобок — эффективный метод уменьшения периоперационных осложнений при резекции скобками и анастомозах. Доступны различные армирующие материалы для штапельной лески.В ранних экспериментальных и клинических исследованиях рассасывающийся армирующий материал для штапельной линии, по-видимому, имел значительные преимущества перед неабсорбируемым или полуабсорбирующим армирующим материалом для скоб. До сих пор не было накоплено большого опыта с рассасывающейся арматурой штапельной лески. Однако, поскольку имеющиеся результаты очень многообещающие, этот новый метод требует дальнейшего изучения.

Список литературы

Макгуайр Дж., Райт И.С., Левермент Дж. Н.: Хирургические степлеры: обзор.J R Coll Surg Edinb 1997; 42: 1–9.
Лустоса С.А., Матос Д., Аталлах А.Н., Кастро А.А.: Сравнение методов сшивания скобами и сшивания вручную для хирургии колоректального анастомоза. Кокрановская база данных Syst Rev 2001; CD003144.
Brown SL, Woo EK: Сообщения о смертельных случаях и нежелательных явлениях, связанных с хирургическим сшивателем, в Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов.J Am Coll Surg 2004; 199: 374–381.
Consten EC, Gagner M, Pomp A, Inabnet WB: Уменьшение кровотечения после лапароскопической рукавной гастрэктомии с переключением двенадцатиперстной кишки или без него при патологическом ожирении с использованием скрепленной скобами рассасывающейся полимерной мембраны. Obes Surg 2004; 14: 1360–1366.
Mehran A, Szomstein S, Zundel N, Rosenthal R: Управление острым кровотечением после лапароскопического желудочного обходного анастомоза по Ру.Obes Surg 2003; 13: 842–847.
Маршалл Дж. С., Шривастава А., Гупта С. К., Росси Т. Р., ДеБорд Дж. Р.: Осложнения, связанные с утечкой желудочного обходного анастомоза по Ру. Arch Surg 2003; 138: 520–523.
Чемберс В.М., Мортенсен Нью-Джерси: Послеоперационная утечка и образование абсцесса после колоректальной хирургии.Лучшая практика Res Clin Gastroenterol 2004; 18: 865–880.
Моран Б.Дж.: Сшивание инструментов для кишечного анастомоза в колоректальной хирургии. Br J Surg 1996; 83: 902–909.
Sjolin KE, Skeie E, Naver L, Svendsen O, Jacobsen SD: Новая техника анастомотической хирургии — экспериментальный и предварительный клинический опыт.Zentralbl Chir 1994; 119: 661–666.
Buch N, Glad H, Svendsen P, Oxlund HR, Gottrup F, Hovendal CP: Внутрипросветный протез может улучшить заживление однослойного толстокишечного анастомоза: экспериментальное исследование на свиньях. Eur J Surg 2002; 168: 165–171.
Ravo B, Reggio D, Frattaroli FM: введение Coloshield через колотомию после завершения анастомоза толстой кишки.Int J Colorectal Dis 1991; 6: 46–48.
Раво Б: Колошит. Dis Colon Rectum 1988; 31: 579–580.
Серра Дж., Капелла Дж., Эсквиус Дж., Монтанес Р., Риус Х: экспериментальное исследование эффективности эндолюминального протеза при анастомозах толстой кишки.Int J Colorectal Dis 1992; 7: 21-25.
Эгози Л., Сорренто Дж. Дж., Голуб Р., Шульц Э. Х .: Осложнение внутрикостного шунтирования. Отчет о случае. Dis Colon Rectum 1993; 36: 191–193.
van der Ham AC, Kort WJ, Weijma IM, van den Ingh HF, Jeekel J: Влияние фибринового герметика на заживление анастомоза толстой кишки у крысы.Br J Surg 1991; 78: 49–53.
Kram HB, Clark SR, Ocampo HP, Yamaguchi MA, Shoemaker WC: Фибриновое уплотнение травм поджелудочной железы, резекций и анастомозов. Am J Surg 1991; 161: 479–481.
Suc B, Msika S, Fingerhut A, Fourtanier G, Hay JM, Holmieres F, Sastre B, Fagniez PL: временная окклюзия фибриновым клеем главного протока поджелудочной железы для предотвращения внутрибрюшных осложнений после резекции поджелудочной железы: проспективное рандомизированное исследование.Энн Сург 2003; 237: 57–65.
Nguyen NT, Nguyen CT, Stevens CM, Steward E, Paya M: Эффективность фибринового герметика в предотвращении утечки анастомоза после лапароскопического обходного желудочного анастомоза. J Surg Res 2004; 122: 218–224.
Brown SL, Woo EK: Сообщения о смертельных случаях и нежелательных явлениях, связанных с хирургическим сшивателем, в Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов.J Am Coll Surg 2004; 199: 374–381.
Docherty JG, McGregor JR, Akyol AM, Murray GD, Galloway DJ: Сравнение вручную построенных и сшитых анастомозов в колоректальной хирургии. Группа изучения анастомозов к западу от Шотландии и Хайленда. Энн Сург 1995; 221: 176–184.
Киссин М.В., Кокс А.Г., Уилкинс Р.А., Карк А.Е.: Судьба сшитого анастомоза EEA: клинико-радиологическое исследование 38 пациентов.Ann R Coll Surg Engl 1985; 67: 20–22.
Hendriks T, Vereecken TH, Hesp WL, Schillings PH, de Boer HH: Потеря коллагена из экспериментальных кишечных анастомозов: ранние события. Exp Mol Pathol 1985; 42: 411–418.
Арендт Г.М., Гарднер К., Барбул А. Потеря структурного коллагена толстой кишки ухудшает заживление во время внутрибрюшного сепсиса.Arch Surg 1994; 129: 1179–1183.
Арендт Г.М., Тантри США, Барбул А. Внутриабдоминальный сепсис нарушает репаративный синтез коллагена в толстой кишке. Am J Surg 1996; 171: 102–107.
Beart RW Jr, Kelly KA: рандомизированная проспективная оценка степлера EEA для колоректальных анастомозов.Am J Surg 1981; 141: 143–147.
Хогстром Х., Хаглунд У.: Послеоперационное снижение удерживающей способности швов при лапаротомных ранах и анастомозах. Acta Chir Scand 1985; 151: 533–535.
Juettner FM, Kohek P, Pinter H, Klepp G, Friehs G: усиленная линия скобок в легких с тяжелой эмфизематозом.J. Thorac Cardiovasc Surg 1989; 97: 362–363.
Itoh E, Matsuda S, Yamauchi K, Oka T, Iwata H, Yamaoka Y, Ikada Y: Синтетическая рассасывающаяся пленка для предотвращения утечки воздуха после резекции легкого с помощью скоб. J Biomed Mater Res 2000; 53: 640–645.
Купер Дж. Д.: Методика уменьшения утечки воздуха после резекции эмфизематозного легкого.Ann Thorac Surg 1994; 57: 1038–1039.
Миллер Дж. И. Младший, Ландрено Р. Дж., Райт К. Э., Сантуччи Т. С., Саммонс Б. Х .: сравнительное исследование подкрепленных и не стыкованных скоб при резекции легких. Энн Торак Сург 2001; 71: 319–322.
Hazelrigg SR, Boley TM, Naunheim KS, Magee MJ, Lawyer C, Henkle JQ, Keller CN: Влияние полоски перикарда крупного рогатого скота на утечку воздуха после резекции легочной артерии скобами.Ann Thorac Surg 1997; 63: 1573–1575.
Стамбергер У., Клепетко В., Стаматис Г., Хамахер Дж., Шмид Р.А., Виссер В., Хиллерджан Л., Ведер В.: Укрепление основной линии хирургии уменьшения объема легких: рандомизированное трехцентровое исследование. Ann Thorac Surg 2000; 70: 1820–1825.
Вон К.С., Вольнер Э., Дахан М., Грюненвальд Д., Вон С.К. III, Клепетко В., Филайр М., Вон П.Л., Барац Р.А.: Предотвращение утечки воздуха после резекции легочного клина.Ann Thorac Surg 1997; 63: 864–866.
Angrisani L, Lorenzo M, Borrelli V, Ciannella M, Bassi UA, Scarano P: Использование полоски перикарда крупного рогатого скота на линейном степлере для уменьшения внепросветного кровотечения во время лапароскопического обходного желудочного анастомоза: проспективное рандомизированное клиническое исследование. Obes Surg 2004; 14: 1198–1202.
Шикора С.А., Ким Дж.Дж., Тарнофф М.Э .: Укрепление желудочных скоб с помощью бычьих перикардиальных полосок может снизить вероятность утечки желудка после лапароскопического обходного желудочного анастомоза по Ру. Obes Surg 2003; 13: 37–44.
Murray KD, Ho CH, Hsia JY, Little AG: Влияние армирования легочной штапельной линии на утечки воздуха.Сундук 2002; 122: 2146–2149.
Vaughn CC, Vaughn PL, Vaughn CC III, Sawyer P, Manning M, Anderson D, Roseman L, Herbst TJ: Тканевая реакция на биоматериалы, используемые для усиления штапельной линии при резекции легкого: сравнение расширенного политетрафторэтилена и бычьего перикарда.Eur J Cardiothorac Surg 1998; 13: 259–265.
Кини С., Гагнер М., де С.Дж., Джентилески П., Дакин Г.: Биоразлагаемая мембрана из подслизистой оболочки кишечника свиньи для усиления гастроеюностомии при лапароскопическом обходном желудочном анастомозе по Ру: предварительный отчет. Obes Surg 2001; 11: 469–473.
de la Fuente SG, Gottfried MR, Lawson DC, Harris MB, Mantyh CR, Pappas TN: Оценка подслизистой оболочки тонкого кишечника свиного происхождения в качестве биоразлагаемого трансплантата для заживления желудочно-кишечного тракта. J Gastrointest Surg 2003; 7: 96–101.
Кац А.Р., Мукерджи Д.П., Каганов А.Л., Гордон С.: Новая синтетическая рассасывающаяся нить из мононити на основе политриметиленкарбоната.Surg Gynecol Obstet 1985; 161: 213–222.
Metz SA, Chegini N, Masterson BJ: In vivo и in vitro деградация моноволоконных рассасывающихся нитей, PDS и Maxon. Биоматериалы 1990; 11: 41–45.
Фаррар Д.Ф., Гилсон Р.К.: Гидролитическое разложение полигликоната B: взаимосвязь между временем разложения, прочностью и молекулярной массой.Биоматериалы 2002; 23: 3905–3912.
Ван В.В. младший, Гастингс Дж. К. Соображения при выборе шовного материала для различных тканей. Surg Gynecol Obstet 1972; 135: 113–126.
Кангас Дж., Паасимаа С., Макела П., Леппилахти Дж., Тормала П., Варис Т., Ашаммахи Н.: Сравнение прочностных свойств поли- L / D -лактидных (PLDLA) 96/4 и полигликонатных (Maxon) швов: in vitro, в подкожной клетчатке и ахилловом сухожилии кроликов.J Biomed Mater Res 2001; 58: 121–126.
Франкель В.Х., Серафика Г.К., Дэмиен С.Дж.: Разработка и тестирование нового биосинтезированного XCell для лечения хронических ран. Surg Technol Int 2004; 12: 27–33.
Consten EC, Gagner M: Методы армирования скоб с различными поддерживающими материалами, используемые для лапароскопической хирургии желудочно-кишечного тракта: новая стратегия уменьшения периоперационных осложнений.Surg Technol Int 2004; 13: 59–63.
Law WL, Bailey HR, Max E, Butts DR, Smith KW, Thompson DA, Skakun GB, Graves E: Однослойный непрерывный анастомоз прямой кишки и прямой кишки с использованием рассасывающейся монофиламентной нити (Maxon): исследование 500 случаев. Dis Colon Rectum 1999; 42: 736–740.
Angrisani L, Borelli V, Lorenzo M, De Masi M, Canella M, Giuffre M: экстрапросветное кровотечение во время обходного желудочного анастомоза по Roux-en-Y сокращается за счет использования полоски бычьего перикарда (Peri-Strips Dry) на линейных сшивающих устройствах.Obes Surg 2003; 13: 543.
Шикора С.А.: Использование штапельной арматуры во время лапароскопического обходного желудочного анастомоза. Obes Surg 2004; 14: 1313–1320.
Nguyen NT, Longoria M, Welbourne S, Sabio A, Wilson SE: Армирование штапельной линии сополимером гликолида снижает кровотечение в месте скрепки во время лапароскопического обходного желудочного анастомоза: проспективное рандомизированное исследование.Arch Surg 2005; 140: 773–778.
Франклин М.Э. младший, Бергхофф К.Е., Ареллано П.П., Тревино Дж.М., Брего-Медина Д.: Безопасность и эффективность использования биоабсорбируемых швов в колоректальной хирургии в Техасском институте эндохирургии. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2005; 15: 9–13.
Oey I, Waller DA: Металлоптиз: позднее осложнение операции по уменьшению объема легких.Ann Thorac Surg 2001; 71: 1694–1695.
Ивасаки А., Йошинага Ю., Ширакуса Т.: Успешное удаление перикарда крупного рогатого скота с помощью бронхоскопа после операции по уменьшению объема легких. Ann Thorac Surg 2004; 78: 2156–2157.
Provencher S, Deslauriers J: Позднее осложнение, связанное с пластырями на перикарде крупного рогатого скота, используемыми для операции по уменьшению объема легких.Eur J Cardiothorac Surg 2003; 23: 1059–1061.
Шамджи М.Ф., Мазиак Д.Э., Шамджи Ф.М., Мацингер Ф.Р., Перкинс Д.Г.: Хирургический скобочный металлоптиз после апикальной буллэктомии: реакция на перикард крупного рогатого скота? Ann Thorac Surg 2002; 74: 258–261.
Ахмед С., Марзук К.А., Бхуия Т.А., Икбал М., Россофф Л.Дж .: Бессимптомное отхаркивание хирургических скоб, осложняющее операцию по уменьшению объема легких.Сундук 2001; 119: 307–308.
Consten EC, Dakin GF, Gagner M: Внутрипросветная миграция полосок перикарда крупного рогатого скота, используемых для усиления желудочного скобы при лапароскопической бариатрической хирургии. Obes Surg 2004; 14: 549–554.
Kawamura M, Kase K, Sawafuji M, Watanabe M, Horinouchi H, Kobayashi K: усиление штапельной лески новым типом войлока с полигликолевой кислотой.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2001; 11: 43–46.
Сайто Й., Омия Х., Шомура Й., Минами К., Имамура Х.: Новый биоабсорбируемый рукав для армирования штапельной линией: отчет о клиническом опыте. Surg Today 2002; 32: 297–299.
Walker KG, Bell SW, Rickard MJ, Mehanna D, Dent OF, Chapuis PH, Bokey EL: утечка анастомоза является прогностическим фактором снижения выживаемости после потенциально излечивающей резекции колоректального рака.Энн Сург 2004; 240: 255–259.
Petersen S, Freitag M, Hellmich G, Ludwig K: Утечка анастомоза: влияние на местный рецидив и выживаемость в хирургии колоректального рака. Int J Colorectal Dis 1998; 13: 160–163.
Akyol AM, McGregor JR, Galloway DJ, Murray GD, George WD: Утечки анастомоза при хирургии колоректального рака: фактор риска рецидива? Int J Colorectal Dis 1991; 6: 179–183.
Chang SC, Lin JK, Yang SH, Jiang JK, Chen WC, Lin TC: Долгосрочный результат несостоятельности анастомоза после лечебной резекции при раке средней и нижней прямой кишки. Гепатогастроэнтерология 2003; 50: 1898–1902.

Автор Контакты

Эстер К.J. Consten

Meander Medisch Centrum, отделение хирургии

PO Box 1502

NL – 3800 BM Amersfoort (Нидерланды)

Тел. +31 33 850 2383, факс +31 33 850 7850, электронная почта [email protected]

Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Поступила: 19 апреля 2006 г.
Опубликована онлайн: 2 февраля 2007 г.
Дата выпуска: февраль 2007 г.

Количество страниц для печати: 9
Количество рисунков: 2
Количество столов: 5

ISSN: 0253-4886 (печатный)
eISSN: 1421-9883 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/DSU

Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование, или какой-либо системой хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарственного средства: авторы и издатель приложили все усилия для обеспечения того, чтобы выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствовали текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Однако ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

их классификация, на что обращать внимание перед покупкой, рейтинг и обзор 7 популярных моделей, их плюсы и минусы

Немного истории

Разновидности степлеров

Типы сшивания

Крепёжный инструмент для стройки

Дополнительные опции

Разновидности скоб

Общая информация

Принцип работы

Загрузка степлера

Сырьё для скрепок

Алюминиевый крепёж

Медные скобы

Стальные изделия

Области применения устройств

Популярные расходники для сшивателей

Конец эволюции?

Несколько советов

Как выбрать и на что обращать внимание при покупке

Другие товарные группы:

Скобы к степлеру №10 ATTACHE цветные в ассортименте Скобы к степлеру №10.

Скобы для степлера №24/6 OfficeSpace, оцинкованные, 1000шт. Скобы для степлера.

Скобы к степлеру №10 KORES 1000 штук в упаковке Скобы к степлеру №10.

Скобы 23/13 для архивного степлера 1000 штук KW-trio Скобы 23/13 для.

Скобы для степлера №24/6 KORES 1000 штук в упаковке Скобы для степлера.

Скобы 24/8 оцинкованные с заостренным краем 1000 штук в упаковке KW-trio. Скобы 24/8.

Скобы 23/20 для архивного степлера 1000 штук KW-trio Скобы 23/20 для.

Скоба 23/23 для архивного степлера 1000 штук KW-trio Скоба 23/23 для.

Кассета K6 со скобами Leitz №24/6 для степлера 5551 и 5550, до 25 листов Кассета K6 со скобами.

виды, типы, плюсы и минусы, советы по выбору

Типы степлеров: от механических до пневматических

Основные характеристики, или все о крепеже

Типоразмеры скоб

Дополнительные фишки и комплектация

Ремонт степлера своими руками

Выводы

Как работает мебельный степлер.

Сила удара и другие характеристики

Выбор скоб

Зарядка степлера с учетом его вида

Нюансы выбора

Техника безопасности при использовании

Устройство мебельного степлера

Как работает мебельный степлер?

Виды мебельных степлеров

Ручной мебельный степлер

Электрический мебельный степлер

Пневматический мебельный степлер

Как выбрать мебельный степлер?

Мебельный степлер – рейтинг

Скобы для мебельного степлера

Как пользоваться мебельным степлером?

Как заправить мебельный степлер

Как настроить мебельный степлер?

Как разобрать мебельный степлер?

Почему не работает мебельный степлер?

Почему мебельный степлер гнет скобы?

Как обойтись без мебельного степлера?

Мебельный степлер механический и электрический: устройство и функциональные отличия

Степлер для мебели: как пользоваться, как зарядить, и какие нужны скобы (размеры)

Как выбрать степлер?

Многие забывают

Как заправить скобы в приемник

Сколько влезет снарядов

Что делать если скобка застряла

Не только скобки

Существует три разновидности монтажных степлеров:

Рейтинг и проблемы применения механических анастомотических степлеров в хирургической практике: опрос 241 японского гастроэнтеролога

Рейтинг и проблемы применения механических анастомотических сшивающих устройств в хирургической практике: опрос 241 японского гастроэнтерологического хирурга.

Связанные концепции

Тенденции вирусов, вызывающих простуду

Бластомикоз

Комплекс ядерных пор в ALS / FTD

Применение молекулярного штрих-кодирования

Синдром хронической усталости

Эволюция плюрипотентности

Вариагация эффекта положения

Агонисты рецепторов STING

Микробицид

Статьи по теме